Abstract
Contexte. Examiner les résultats du traitement de la maladie de Paget extramammaire (EMPD) dans l’ethnie chinoise. Méthode. Entre 1990 et 2010, les patients traités pour une EMPD ont été examinés. Les données ont été analysées rétrospectivement. Résultats. Quarante-huit patients ont été traités par résection chirurgicale. Le taux de récidive locale était de 14,6 %. Les défauts postrésection ont été réparés par fermeture primaire (8,3 %), greffe de peau d’épaisseur partielle (72,9 %) ou lambeaux locaux/régionaux (18,8 %). Une invasion dermique a été constatée chez 9 patients (18,8 %). Sept patients (14,6 %) ont développé des métastases ganglionnaires régionales (en même temps que la chirurgie, après la chirurgie, ), et 3 patients (6,3 %) ont eu des métastases systémiques après la chirurgie. La présence d’une invasion dermique était associée à une incidence significativement plus élevée de métastases ganglionnaires régionales et systémiques. L’incidence de la malignité interne associée était de 8,3 %. Conclusion. Le pilier du traitement de l’EMPD est la chirurgie. L’invasion dermique pathologique augmente le risque de métastases ganglionnaires régionales et systémiques. L’association avec une malignité interne justifie un examen endoscopique préopératoire chez tous les patients.
1. Introduction
La maladie de Paget extra-mammaire est un carcinome intra-épidermique peu fréquent de la peau portant des glandes apocrines. Les sites anatomiques les plus fréquemment touchés sont le scrotum, le pénis, la vulve et la région périnéale et périanale. D’autres sites rares, tels que les paupières, les aisselles et le conduit auditif externe, ont été signalés. Il y a eu des rapports de cas décrivant des EMPD ectopiques se produisant dans des zones dépourvues de glande apocrine, mais ils sont extrêmement rares.
Dans la majorité des cas, la maladie est limitée à l’épiderme. Cependant, il est bien connu que le EMPD a un potentiel d’invasion dermique. De plus, son association avec des tumeurs malignes internes sous-jacentes reste l’une des caractéristiques les plus intéressantes de la maladie. Les données de la littérature proviennent uniquement de petites séries et de rapports de cas, en particulier sur les patients chinois.
2. Matériaux et méthodes
Entre juin 1990 et juin 2010, tous les patients atteints de EMPD, traités par la division de chirurgie plastique et reconstructive, département de chirurgie, hôpital Queen Mary, ont été examinés. Le diagnostic a été confirmé par un examen histologique des spécimens de biopsie incisionnelle. Un examen échographique des bassins de drainage lymphatique régionaux a été effectué pour tous les patients avant l’opération, et toute lymphadénopathie suspecte a été examinée par cytologie par aspiration à l’aiguille fine. Une attention particulière a été accordée aux symptômes d’éventuelles tumeurs malignes gastro-intestinales et urogénitales associées. Un examen endoscopique de routine a été réalisé en préopératoire pour exclure toute malignité sous-jacente.
Tous les patients ont été traités par résection chirurgicale sous anesthésie générale. Les lésions aux limites bien définies ont été réséquées avec des marges de 2 cm. Pour les tumeurs aux bords indistincts, des marges de résection de 3 cm ont été prises. La technique de la coupe congelée peropératoire a été utilisée chez tous les patients pour confirmer le dégagement des marges, et la résection se poursuivra jusqu’à ce que toutes les marges de résection soient déclarées négatives. Les plaies résultantes ont été réparées par une fermeture primaire, une greffe de peau d’épaisseur variable ou une reconstruction par lambeau local/régional, selon les indications. Un curage ganglionnaire régional n’a été effectué qu’en cas de métastase lymphatique prouvée par cytologie. En postopératoire, tous les patients ont été suivis régulièrement à la clinique externe par des chirurgiens expérimentés pour une éventuelle récidive loco-régionale ou métastase systémique.
Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux et analysées rétrospectivement. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du Statistical Package for the Social Sciences (Windows version 18.0). Une valeur < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
3. Résultats
Entre juin 1990 et juin 2010, 48 patients nous ont été adressés pour la prise en charge de l’EMPD. Parmi eux, 41 étaient des hommes et 7 des femmes. L’âge à la présentation allait de 51 à 89 ans, avec un âge moyen de 70 ans. Le symptôme le plus fréquent était une lésion cutanée érythémateuse (), suivie d’une ulcération (), d’une hypertrophie des ganglions lymphatiques de l’aine () et d’une masse cutanée (). Les régions touchées étaient la région pénoscrotale (), la région périanale/périnéale (), l’aisselle () et la paroi abdominale supérieure (). Tous les patients se sont présentés initialement chez un médecin généraliste, un dermatologue ou un urologue. Seuls deux patients ont été correctement diagnostiqués et nous ont été adressés immédiatement. Le reste des patients ont été diagnostiqués à tort comme souffrant d’autres affections dermatologiques jusqu’à ce qu’une biopsie ultérieure de la lésion révèle le véritable diagnostic. L’erreur de diagnostic la plus fréquente était l’eczéma (82%), suivi de la dermatite de contact (12%), de l’infection fongique (5%) et de la maladie de Bowen (1%). La durée du délai avant que le bon diagnostic soit posé variait de 6 à 48 mois, avec une médiane de 10 mois.
La chirurgie a été réalisée sous anesthésie générale. Toutes les lésions cutanées ont été excisées jusqu’à ce que l’examen en coupe congelée de toutes les marges de résection soit négatif. Un patient présentait une adénopathie métastatique à l’aine et un curage ganglionnaire simultané a été réalisé. La fermeture primaire du défaut cutané n’a été obtenue que dans 8,3 % des opérations. Une reconstruction par des greffes de peau d’épaisseur partielle a été nécessaire dans 72,9 % des cas et des lambeaux locaux/régionaux dans 18,8 % des cas.
Nous avons observé 5 occasions (10,4 %) où les rapports initiaux de coupes congelées étaient négatifs mais où les résultats finaux ultérieurs de coupes en paraffine étaient positifs. D’autres réexcisions ont été proposées mais un seul de nos patients a accepté d’être réopéré. Les quatre autres patients ont développé une récidive locale par la suite, tandis que le patient opéré est resté indemne après la chirurgie.
Le taux global de récidive locale était de 14,6%. Ils ont tous été traités par chirurgie de sauvetage. Le temps pour développer une récidive locale varie de 10 à 60 mois, le temps médian étant de 24 mois. Il y avait une relation statistiquement significative entre la récidive locale et les marges de résection positives lors de la chirurgie initiale (). Cependant, elle n’était pas associée à une diminution de la survie ().
On a constaté que neuf patients (18,8%) présentaient des preuves histologiques d’invasion dermique. Cependant, la maladie invasive n’était pas associée à un risque accru de récidive locale ().
Sept patients (14,6%) ont développé des métastases ganglionnaires régionales, parmi lesquels six ont les lésions primaires montrant des preuves histologiques d’invasion dermique. Un patient présentait des métastases ganglionnaires à la présentation, tandis que les autres ont développé des métastases lymphatiques après la chirurgie initiale. Tous ont subi un curage ganglionnaire, à l’exception d’un patient qui présentait également des métastases systémiques. Quatre patients présentant des métastases lymphatiques sont finalement décédés de la maladie. Il y avait une relation statistiquement significative entre les métastases ganglionnaires et l’invasion dermique () ainsi que la mortalité due à la maladie ().
Trois patients (6,7%) ont développé des métastases systémiques (foie, os). On a découvert que l’un d’entre eux présentait une atteinte ganglionnaire régionale ainsi que de multiples métastases hépatiques un an après la chirurgie initiale, et les 2 autres patients ont développé des métastases osseuses 3 ans après le traitement initial. Tous sont décédés par la suite de la maladie. La relation entre les métastases systémiques et l’invasion dermique a atteint une signification statistique ().
Six patients (métastase ganglionnaire, ; métastase systémique, ; métastase ganglionnaire et systémique, ) dans notre série sont finalement décédés de la maladie, et tous avaient des tumeurs présentant une invasion dermique. La mortalité des patients présentant une invasion dermique était de 66,7 %. Le tableau 1 résume la relation entre l’invasion dermique et la récidive locale après chirurgie, ainsi que les métastases ganglionnaires/systémiques et la mortalité due à la maladie.
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Quatre patients (8,3%) présentaient des tumeurs malignes internes associées au moment du bilan de la lésion cutanée. Deux patients présentaient une EMPD périanale, et un carcinome du côlon a été retrouvé à la coloscopie. Une excision large de la lésion périanale ainsi qu’une colectomie ont été réalisées. Les autres patients présentaient une EMPD pénoscrotale, et un carcinome de la prostate a été confirmé par une biopsie transrectale. Une excision de la lésion cutanée et une prostatectomie ont été réalisées. Cependant, l’un d’entre eux a développé des métastases osseuses 3 ans plus tard et est ensuite décédé de la maladie. Aucun de nos patients n’a été diagnostiqué comme ayant une malignité interne après l’investigation initiale.
4. Discussion
La maladie de Paget extramammaire est un adénocarcinome intra-épithélial peu fréquent. Elle a été initialement décrite par Crocker en 1888 , quatorze ans après que Sir James Paget ait décrit la maladie de Paget mammaire . Il survient dans les zones du corps où des glandes apocrines sont présentes (Figure 1). D’un point de vue clinique, elle imite souvent des affections dermatologiques inflammatoires bénignes. Il n’est donc pas rare que le diagnostic soit retardé jusqu’à ce qu’une biopsie incisionnelle ultérieure confirme la véritable identité de la lésion. D’après la littérature, le retard peut atteindre 5 à 10 ans. Dans notre série, la durée médiane du délai avant l’orientation vers un spécialiste est de 10 mois. Cela souligne la nécessité de sensibiliser les médecins de soins de santé primaires à cette maladie, en particulier pour les lésions survenant dans les régions à haut risque et qui ne répondent pas au traitement topique. Une biopsie de toute lésion suspecte doit être effectuée afin de pouvoir orienter rapidement les patients vers des chirurgiens expérimentés.
(A gauche) EMPD de la région pénoscrotale. (A droite) EMPD de l’aisselle. La maladie se présente généralement comme une lésion érythémateuse, « suintante », qui imite souvent des conditions dermatologiques inflammatoires bénignes, comme l’eczéma.
La résection chirurgicale complète est le traitement de choix. La fermeture primaire du défaut résultant n’est possible que dans 8,3 % des cas (figure 2). La majorité des plaies ont nécessité une reconstruction en utilisant soit une greffe de peau (Figure 3), soit un lambeau local/régional (Figure 4). L’étendue de la résection chirurgicale est guidée par la technique de gel peropératoire. Cependant, elle n’est pas toujours fiable. Un rapport a montré que des cellules tumorales isolées peuvent s’étendre bien au-delà de la zone de démarcation visible dans un modèle irrégulier. Nous avons observé 5 occasions (10,4%) où il y a une divergence entre la coupe congelée et les résultats finaux de la coupe en paraffine. Cela peut s’expliquer par le fait que le diagnostic correct ne peut souvent être atteint qu’après une évaluation minutieuse de la morphologie avec l’aide d’un panel de marqueurs immunohistochimiques. Nous améliorons notre technique de prélèvement de coupes congelées en envoyant un anneau continu de tissu à la périphérie et également une couche complète de tissu à la base du défaut chirurgical, réduisant ainsi le risque d’erreur d’échantillonnage. D’autres techniques, comme la chirurgie micrographique de Mohs , peuvent contribuer à améliorer la précision de la cartographie de la maladie.
(Gauche) Petite tumeur impliquant la région pénoscrotale. La lésion a été excisée avec des marges de 2 cm. (A droite) Une fermeture primaire du défaut résultant a été possible en utilisant la peau scrotale redondante.
(En haut, à gauche) Grande tumeur impliquant la région pénoscrotale. (En haut, à droite) La résection curative de la lésion a nécessité une excision jusqu’au niveau de la couronne du gland du pénis. (En bas, à gauche) Le défaut résultant était trop grand pour une fermeture primaire. (En bas, à droite) La fermeture du défaut a été réalisée en mobilisant la peau du haut de la cuisse ainsi qu’une greffe de peau d’épaisseur partielle sur la tige du pénis.
(En haut, à gauche) EMPD impliquant la région pubienne. (En haut, à droite) Après résection, le défaut résultant mesurait 10 × 12 cm avec la branche pubienne sous-jacente exposée. (En bas, à gauche) Un lambeau pédiculé de perforations antérolatérales de la cuisse a été prélevé à partir des perforations provenant de la branche descendante de l’artère fémorale circonflexe latérale. Le lambeau a ensuite traversé un tunnel sous-cutané pour atteindre le défaut dans la région pubienne. (En bas, à droite) Le lambeau après insertion et le défaut du donneur sur la cuisse gauche ont été fermés principalement.
Le taux de récidive locale dans notre série était de 14,6%, ce qui est comparable à la fourchette rapportée de 21% à 61% dans la littérature. Le temps médian avant la récidive était de 24 mois, avec une récidive 60 mois après la chirurgie initiale. Un suivi à long terme après la chirurgie est donc nécessaire pour détecter une éventuelle récidive.
On sait qu’un sous-groupe de patients peut présenter une invasion dermique. Il n’est pas clair si ces formes sont la même maladie à différents stades de développement ou représentent des entités pathologiques différentes. Dans notre série, neuf patients (18,8%) présentaient des signes d’invasion dermique à l’examen histologique. Six d’entre eux ont développé des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux, et quatre sont finalement décédés de la maladie. Le dernier patient atteint de la maladie invasive présentait des métastases osseuses et est décédé par la suite. Le pronostic des patients atteints de maladie invasive était mauvais, avec un taux de mortalité de 66,7 %. Il y avait une relation statistiquement significative entre l’invasion dermique et les métastases des ganglions lymphatiques régionaux () et également les métastases systémiques (). Cela n’est pas difficile à comprendre, car le derme abrite de nombreux vaisseaux lymphatiques et sanguins, qui permettent aux cellules tumorales de se métastaser. D’autre part, l’invasion dermique n’augmente pas le risque de récidive locale () dans notre série. Ceci est en contradiction avec les résultats de Lai et al, qui estiment que la récidive locale est directement liée à la profondeur pathologique de l’invasion. Cependant, une résection chirurgicale inadéquate avec atteinte des marges augmente considérablement le risque de récidive locale (). Bien que la récidive locale ne soit pas associée à une diminution de la survie, il est conseillé de poursuivre la chirurgie pour contrôler les symptômes. De plus, on ne sait toujours pas si une maladie récurrente locale de longue date se transformera en forme invasive.
L’EMPD peut être associée à un cancer anal et colorectal sous-jacent pour les lésions périanales et à des tumeurs malignes génito-urinaires pour les lésions pénoscrotales. L’incidence rapportée dans la littérature occidentale varie de 18% à 37% . Cependant, il semble que l’incidence des tumeurs malignes associées soit systématiquement plus faible chez les Asiatiques que chez les Caucasiens. L’incidence dans notre série était de 8,3 %. Néanmoins, comme ces tumeurs malignes internes peuvent rester asymptomatiques au moment du diagnostic de la lésion cutanée, un examen endoscopique de routine doit être effectué avant la chirurgie. Une endoscopie supplémentaire et ultérieure peut être nécessaire uniquement dans un groupe sélectionné de patients présentant des symptômes suspects.
5. Conclusions
Un diagnostic précoce suivi d’une résection curative et d’une reconstruction reste le traitement de choix pour les EMPD. L’invasion dermique est associée à un mauvais pronostic. Bien que l’association avec une malignité interne sous-jacente semble être plus faible chez les Asiatiques, un examen endoscopique préopératoire de routine devrait être effectué pour chaque patient, l’endoscopie de suivi étant réservée à des cas sélectionnés présentant des symptômes suspects.