Les complications respiratoires constituent un problème clinique majeur en chirurgie thoracique, entraînant des taux de morbidité, d’invalidité et de mortalité inacceptables3,4,5,6,7,8,9,11. Plusieurs études ont montré des taux extraordinairement élevés de complications pulmonaires, notamment jusqu’à 40% de pneumonie et jusqu’à 25% de SDRA après une ILE7,12,18,19. Il a été suggéré que l’atélectasie périopératoire due à la ventilation à un seul poumon, la douleur postopératoire après une thoracotomie altérant la physiologie respiratoire, la manipulation et les lésions de la cavité thoracique et du poumon pendant l’opération, ainsi que les lésions potentielles du nerf laryngé causées par une dissection étendue des ganglions lymphatiques ou une préparation cervicale de l’œsophage avec un risque postopératoire accru d’aspiration contribuent aux taux élevés de complications pulmonaires9,13,14. À l’exception du taux d’aspiration manifestement plus élevé dû au retard de vidange gastrique et à la perte de la jonction œsophago-gastrique fonctionnelle chez les patients ILE (10,8 %, p = 0,006), ces facteurs s’appliquent non seulement à l’ILE, mais aussi à la RPM avec thoracotomie conventionnelle. Cependant, les taux de complications pulmonaires précédemment rapportés, en particulier pour la pneumonie (jusqu’à 6%20,21,22) et le SDRA (environ 4% dans la phase précoce après une résection pulmonaire anatomique20,23) sont considérablement plus faibles après une RMP par rapport à une ILE, bien que – comme le montre la présente étude – le taux de maladies pulmonaires chroniques préexistantes soit manifestement plus élevé chez les patients ayant subi une RMP.
Dans la présente étude, les taux de complications après une ILE correspondent à ceux de cohortes de patients précédemment rapportés7. En particulier, le taux d’insuffisance respiratoire postopératoire conduisant à une réintubation des patients ILE est similaire ou même inférieur à ceux rapportés dans la littérature récente7,24. Néanmoins, la pneumonie a été évaluée rétrospectivement à l’aide du « Uniform Pneumonia Score « 17. Le système de notation révisé par Weijs et al.17 a été appliqué dans une version légèrement modifiée par rapport aux « Directives internationales pour la prise en charge de la septicémie sévère et du choc septique 2012″25 en utilisant une température corporelle ≥38.0 °C ou ≤36.0 °C. Cela a permis d’obtenir une sensibilité élevée du système de notation. Il en résulte une sensibilité élevée du système de notation pour l’évaluation rétrospective de la pneumonie dans notre cohorte de patients et un taux légèrement plus élevé de pneumonie postopératoire des patients ILE et MPR (39,8 % et 20,4 %, respectivement) que ceux rapportés dans la littérature récente7,15,16,24.
En plus des diagnostics cliniques de pneumonie et de SDRA, l’IO d’Horovitz (PaO2/FiO2) inférieur à 300 mm Hg a été utilisé comme un indicateur sensible de l’insuffisance respiratoire, indépendamment de la maladie pulmonaire sous-jacente26. Il convient de noter que le diagnostic clinique de SDRA (début aigu, infiltrats pulmonaires bilatéraux, IO réduite26) n’a été posé que chez une minorité de nos patients présentant une IO < 300 mm Hg. À notre connaissance, nous sommes les premiers à décrire une incidence cumulée extraordinairement élevée de déficience respiratoire pendant les jours 1 à 10 après une ILE, qui est significativement plus élevée que celle des patients atteints de RPM (p < 0,001). À la lumière d’une prévalence préopératoire plus élevée de maladie pulmonaire chronique préexistante chez les patients MLR qui est reflétée par la première valeur d’IO peropératoire, la mauvaise fonction pulmonaire des patients ILE au POD 1 et par la suite est encore plus frappante. Cependant, dans les deux approches chirurgicales (ILE ou RPM), l’accès à la cavité thoracique était le même thoracotomie antérolatérale droite standardisée et tous les patients ont subi une ventilation à poumon unique ainsi que la plupart des patients ont subi un curage ganglionnaire médiastinal spécifique à la maladie.
Le développement de complications respiratoires postopératoires après ILE et RPM est certainement un processus multifactoriel9 : les lésions tissulaires chirurgicales entraînent une réponse inflammatoire étendue, qui peut augmenter la perméabilité endothéliale pulmonaire. La fuite vasculaire a été précédemment soupçonnée de contribuer aux lésions pulmonaires aiguës et à l’insuffisance respiratoire après œsophagectomie27,28,29,30. Cela expliquerait l’apparition postopératoire précoce du SDRA après une oesophagectomie rapportée par Howells et al.12. Cependant, la fuite vasculaire pulmonaire n’a pas été directement étudiée dans notre étude.
Parmi les divers facteurs pouvant entraîner une déficience respiratoire, la lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion ne devrait pas être responsable des différences entre l’ILE et la RPM, car les taux de transfusion ne différaient pas. La durée de la ventilation à poumon unique a été signalée comme un facteur contribuant de manière significative au SDRA postopératoire dans l’étude de Tandon et al.21, alors qu’elle ne semblait pas contribuer au SDRA postopératoire dans l’étude de Morita et al.31. Dans notre étude, la procédure chirurgicale totale de l’ILE a duré plus longtemps que celle de la RPM. Cependant, contrairement aux résultats de Tandon et al.21, la durée de la partie thoracique de l’ILE était significativement plus courte par rapport à la RPM dans notre étude (p < 0,0001). Par conséquent, nous pouvons également exclure que les différences de durée de la ventilation à poumon unique soient responsables des différences de déficience respiratoire entre l’ILE et la MPR.
Il faut également tenir compte de l’étendue des lésions tissulaires et de la libération résultante de motifs moléculaires associés aux lésions pro-inflammatoires. On s’attend à ce que l’ILE cause généralement plus de dommages tissulaires que la RPM, car, en plus des manipulations chirurgicales dans le thorax, une chirurgie extensive est effectuée dans la cavité abdominale. Cependant, les patients MPR présentaient une numération leucocytaire plus élevée jusqu’au deuxième jour ouvrable, ce qui pourrait s’expliquer par une inflammation préopératoire dans ce groupe de patients. De plus, les niveaux de CRP étaient similaires aux jours 1 et 2 et ont commencé à être plus élevés chez les patients ILE jusqu’au jour 3. Par conséquent, les niveaux accrus de CRP chez les patients ILE ne sont probablement pas directement liés à des différences dans l’étendue ou la localisation du traumatisme associé à la chirurgie. Cependant, nous ne pouvons pas totalement exclure les différences dans l’inflammation associée au traumatisme, car malheureusement aucune donnée sur la pro-calcitonine ou les cytokines n’était disponible dans cette étude rétrospective. Les marqueurs inflammatoires devraient être soigneusement étudiés dans les futures études prospectives. En plus de l’inflammation associée au traumatisme causée par une chirurgie plus étendue, le second site d’opération (laparotomie ou laparoscopie) dans les procédures ILE pourrait également contribuer aux complications pulmonaires en augmentant la douleur postopératoire. Pour les procédures transthoraciques, il est bien connu que les approches mini-invasives entraînent une réduction de la douleur postopératoire et des taux de complications pulmonaires par rapport à la chirurgie thoracique ouverte conventionnelle16,31,32,33. Cela a été démontré non seulement pour les procédures ILE totalement ouvertes mais aussi pour les procédures ILE hybrides mini-invasives34,35,36,37. Briez et al. ont découvert qu’une approche hybride mini-invasive avec laparoscopie pour les procédures ILE ainsi que la gestion de la douleur avec une anesthésie épidurale sont des facteurs indépendants prédictifs de complications pulmonaires postopératoires majeures35. De même, dans un essai multicentrique bien contrôlé récemment publié, Mariette et al. ont évoqué la réduction de la douleur en réponse à leur approche laparoscopique hybride mini-invasive de la LIE comme la raison d’un taux réduit de complications pulmonaires majeures36. D’autres études sont nécessaires pour clarifier cet effet protecteur potentiel, notamment en ce qui concerne les indices d’oxygénation périopératoires.
Le taux de traitement néoadjuvant différait clairement entre les deux groupes. Le rôle des approches thérapeutiques multimodales et surtout des thérapies d’induction avant l’ILE comme cause d’un taux accru de complications pulmonaires postopératoires est encore contesté. Reynolds et al. ont signalé un taux plus élevé de complications septiques et pulmonaires postopératoires chez les patients ayant subi une oesophagectomie après un traitement d’induction38, tandis que Zingg et al. n’ont pas identifié le traitement néoadjuvant comme un facteur de risque de complications pulmonaires postopératoires dans leur vaste cohorte de patients3. Il reste à élucider si les altérations du parenchyme pulmonaire, notamment la pneumopathie radique et la fibrose pulmonaire, qui peuvent être observées chez les patients après irradiation de carcinomes thoraciques39, jouent un rôle dans la pathogenèse de la déficience respiratoire périopératoire et des complications pulmonaires postopératoires. Cependant, une augmentation de l’état inflammatoire chez les patients ILE après une induction radio-chimique devrait se traduire par une élévation précoce du nombre de leucocytes et des niveaux de CRP, ce qui n’a manifestement pas été le cas.
En outre, le rôle des complications anastomotiques dans le développement de la déficience respiratoire reste peu clair. Dans cette cohorte de patients, seuls deux patients du groupe ILE ont présenté une insuffisance respiratoire (IO < 300 mm Hg) de manière synchrone avec le diagnostic clinique de fuite anastomotique nécessitant un traitement. Les autres patients ILE n’ont pas développé d’insuffisance respiratoire en postopératoire (n = 1), ont présenté un IO réduit (<300 mm Hg) de manière métachrone (≥trois jours avant la fuite anastomotique, n = 4 patients) ou ont été exclus de l’analyse de Kaplan Meier pour une incidence cumulée d’IO postopératoire réduit en raison d’une reprise chirurgicale. Si l’IO est suffisante pour prédire les complications (pulmonaires) postopératoires en chirurgie abdomino-thoracique n’avait – à notre connaissance – jamais été étudiée auparavant et devrait être évaluée dans des cohortes de patients plus importantes.
La voie d’accès chirurgicale par thoracotomie est cependant notoirement une cause de douleur postopératoire, altérant la respiration postopératoire et la physiologie respiratoire9. Des rapports antérieurs ont montré non seulement une réduction des complications pulmonaires et des taux de pneumonie chez les patients subissant des approches minimalement invasives (hybrides) pour l’ILE ou la RPM, comme indiqué ci-dessus, mais aussi pour les approches transhiatales uniquement abdominales pour l’oesophagectomie distale3,13,14,32,33,40,41,42,43. En particulier après une oesophagectomie transhiatale, le taux de complications pulmonaires est inférieur à celui de l’approche transthoracique12,13,14,40. Cependant, l’étendue de la dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux et l’emplacement concernant la hauteur thoracique des marges de résection intrathoraciques de l’œsophage lui-même est techniquement limité par la chirurgie œsophagienne transhiatale.
Les analyses rétrospectives de patients comme cette étude ne sont adaptées que pour générer des hypothèses, qui devraient être testées plus avant dans des essais prospectifs de plus grande envergure avec une standardisation élevée des procédures chirurgicales. Sur la base de nos résultats, la déficience respiratoire au-delà des complications pulmonaires après une ILE doit être évaluée plus avant, car elle aura un impact négatif majeur sur le résultat des patients concernés et la prévention de la déficience pulmonaire postopératoire est obligatoire. Cette étude montre qu’au-delà de la voie d’accès chirurgicale et de la nécessité d’une ventilation à poumon unique pendant la chirurgie ou du profil des marqueurs inflammatoires, d’autres causes d’altération de la fonction pulmonaire après une ILE doivent être prises en compte. L’impact d’un système nerveux autonome déséquilibré sur la fonction pulmonaire et cardiaque péri-opératoire causée par une ILE en raison de la vagotomie concomitante devrait donc être examiné dans d’autres essais prospectifs, qui devraient inclure par exemple une surveillance péri-opératoire de la variabilité de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle pulmonaire, de la formation d’un œdème pulmonaire et des paramètres immunologiques.