Présentation antérieure de cet article résumé : Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Réunion annuelle 2006 de la Radiological Society of North America (RSNA). Exposition éducative.
Les patients souffrant d’un malaise gastro-intestinal supérieur sont systématiquement orientés vers une imagerie par tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne.Bien que l’imagerie TDM gastrique dédiée utilisant la distension gastrique soit très efficace1, les examens de routine ne sont généralement pas adaptés à l’évaluation de l’estomac. Néanmoins, cette modalité peut diagnostiquer un large éventail de pathologies gastriques, y compris des anomalies inflammatoires, néoplasiques et structurelles. La plupart des patients présentant une pathologie gastrique sont ensuite orientés vers une endoscopie supérieure, qui est utilisée pour une caractérisation supplémentaire, une confirmation histologique et parfois une thérapie.
Imagerie
Dans notre établissement, un scanner abdomino-pelvien de routine en phase portale est réalisé après l’administration d’un contraste positif oral et intraveineux. La plupart des patients ne reçoivent pas de granules effervescents pour la distension de l’estomac. Le balayage est effectué sur un scanner hélicoïdal à 16 ou 64 canaux avec une collimation de 5 mm. Des images coronales reformatées sont générées systématiquement.
Néoplasmes gastriques
Adénocarcinome gastrique
La prévalence du cancer gastrique atteint un pic entre 50 et 70 ans. Les facteurs de risque comprennent la polypose adénomateuse familiale, la gastrite atrophique chronique, l’anémie pernicieuse, les antécédents de gastrectomie partielle (après 15-20 ans) et la maladie de Ménétrier.2 La plupart des cancers gastriques sont des adénocarcinomes d’origine muqueuse. Les carcinomes des cellules de l’anneau de Signet représentent jusqu’à 15 % de tous les cancers gastriques et provoquent généralement une infiltration irrité de la paroi gastrique (linitis plastica).1
L’aspect tomodensitométrique de l’adénocarcinome gastrique dépend du stade de la lésion. Les cancers précoces apparaissent sous la forme d’un épaississement focal de la muqueuse ou de lésions aspolypoïdes (figure 1). Les cancers avancés présentent divers degrés d’épaississement et d’ulcération de la paroi gastrique ainsi qu’une extension dans la graisse périgastrique et les organes adjacents (Figure 2).1
Lymphome gastrique
Le lymphome gastrique primaire est confiné à l’estomac et aux ganglions lymphatiques régionaux.Il s’agit principalement de lymphomes non hodgkiniens d’origine B et on les trouve plus fréquemment dans l’antre1,3. L’atteinte secondaire de l’estomac par un lymphome diffus avancé est également fréquente. Elle est observée chez 10 % des patients atteints de lymphomes non hodgkiniens au moment du diagnostic, et jusqu’à 60 % de ceux atteints de lymphomes non hodgkiniens avancés1,3. Les aspects de l’imagerie du lymphome gastrique comprennent un épaississement focal ou diffus de la paroi, des lésions polypoïdes occasionnellement ulcérées et la forme sous-muqueuse-nodulaire (figure 3).1,3
Gastric GIST
Les tumeurs gastro-intestinales (GIST) représentent un groupe unique de néoplasmes mésenchymateux qui sont distincts des véritables tumeurs musculaires lisses et neurales. Les GIST sont les néoplasmes mésenchymateux les plus fréquents du tractus gastro-intestinal et se trouvent le plus souvent dans l’estomac, où ils représentent 2 % de toutes les tumeurs gastro-intestinales.4 La caractéristique principale de ces tumeurs est l’expression de c-KIT (CD117), un récepteur tyrosine kinase du facteur de croissance.L’immunoréactivité pour c-KIT distingue les GIST des véritables léiomyomes, léiomyosarcomes, schwannomes et neurofibromes. De plus, elle est importante dans le traitement ciblé des GIST par le Gleevec.4
Parmi les tumeurs GIST, 10 à 30% sont malignes. Le risque de malignité est accru lorsque les tumeurs sont situées à l’extérieur de l’estomac, ont un diamètre supérieur à 5 cm et présentent une extension aux organes adjacents. Une caractéristique caractéristique de l’imagerie TDM des GIST gastriques est l’ex-tension intraluminale et extraluminale (Figures 4, 5).4 L’endoscopie chez les patients GIST avec une petite composante intraluminale peut être insuffisante (Figure 5).
Lipomes gastriques
Les lipomes gastriques sont typiquement trouvés chez les patients dans leur cinquième ou sixième décennie de vie et 90% sont de localisation sous-muqueuse. L’hémorragie, les douleurs abdominales, l’obstruction et la dyspepsie représentent les symptômes les plus courants associés aux lipomes gastriques, bien que la plupart d’entre eux soient de loin asymptomatiques et découverts fortuitement.5 Les lipomes les plus proches du pylore peuvent provoquer des symptômes d’obstruction, souvent en obstruant le pylore ou en débordant dans le duodénum.5 Leur aspect tomodensitométrique est celui d’une masse homogène sous-muqueuse d’atténuation graisseuse (figure 6).5
Etats inflammatoires
Gastriose
La gastrite est un terme couvrant un large spectre d’entités qui induisent des changements inflammatoires dans la muqueuse gastrique. Le mécanisme commun de la lésion est un déséquilibre entre les facteurs agressifs et défensifs qui maintiennent l’intégrité de la muqueuse gastrique. La gastrite aiguë peut être divisée en deux catégories : érosive (causée par les AINS, l’alcool, les radiations, l’ischémie, le stress) et non érosive (généralement causée par Helicobacter pylori). L’infection par H. pylori est également la cause la plus fréquente de gastrite chronique non érosive. La colonisation de la muqueuse par la bactérie entraîne une inflammation chronique et la perte des glandes gastriques responsables de la production d’acide, ce qui conduit à une gastrite atrophique.6
Les résultats les plus courants de l’imagerie TDM de la gastrite aiguë sont un épaississement non spécifique de la paroi gastrique. Un rehaussement vif des rugosités gastriques est souvent noté (Figure 7). Les ulcérations peu profondes et les érosions linéaires de la gastrite érosive ainsi que la nodularité de la muqueuse ont été observées sur la radiographie barytée et sont difficiles à visualiser sur la tomodensitométrie.6
Ulcères gastriques
Les pepticulures sont des cassures de la muqueuse de 3 mm ou plus. Ils sont fréquents, se produisant chez environ 10% des adultes dans les pays occidentaux. Les ulcères gastriques représentent environ 1/3 des ulcères peptiques, et les ulcères duodénaux représentent le reste. L’infection par H. pylori et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont les deux principaux facteurs de la pathogenèse des ulcères gastriques. D’autres facteurs incluent les stéroïdes, l’aspirine, le tabagisme, la consommation d’alcool ou de café, le stress, le retard de vidange gastrique et le reflux biliaire duodénogastrique.7
A l’aide d’un scanner de routine, les ulcères gastriques ne sont généralement pas visualisés, sauf s’ils sont pénétrants ou perforés. Les ulcères peuvent se présenter sous la forme de défauts de la muqueuse et d’ouvertures lumineuses, avec des degrés variables d’inflammation de la paroi environnante. Il n’est pas toujours facile de différencier les ulcères bénins et malins sur la tomodensitométrie ; cependant, les ulcères bénins apparaissent plus souvent comme des défauts muqueux avec des bords lisses et plats (figure 8), et les ulcères malins comme des masses ulcérées surélevées (figure 9),1,7 bien qu’il y ait des chevauchements en imagerie.
Polypose gastrique hyperplasique
Les polypes hyperplasiques sont la tumeur épithéliale bénigne la plus fréquente dans l’estomac,constituant jusqu’à 80 à 90% de tous les polypes gastriques. Il s’agit de proliférations non néoplasiques de l’épithélium de surface, résultant vraisemblablement d’une hyperplasie régénératrice excessive dans des zones d’inflammation chronique. Sur le plan histologique, ces lésions sont constituées de cellules fovéolaires hyperplasiques qui forment des structures glandulaires allongées et kystiquement dilatées. Contrairement aux polypes adénomateux, qui sont constitués de cellules dysplasiques pouvant dégénérer en adénocarcinome invasif, les polypes hyperplasiques sont composés de cellules non dysplasiques n’ayant pratiquement aucun potentiel malin.8
La polypose hyperplastique de l’estomac est une découverte fréquente dans la polypose familiale et le syndrome de Gardner. L’utilisation à long terme d’inhibiteurs de la pompe à protons a également été associée au développement de polypes hyperplasiques et de type glandes fundiques.8 Ces polypes sont asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement.8 (Figure 10).
Varices gastriques
Les varices gastriques, ainsi que les varices œsophagiennes, sont typiquement induites par l’hypertension portale, qui est généralement une conséquence de la cirrhose.
Les varices gastriques peuvent également être observées dans les cas de thrombose isolée de la veine splénique.Les varices gastriques sont classées en fonction de leur distribution et de la présence ou non de varices œsophagiennes associées. La plupart des varices gastriques apparaissent comme une continuation des varices oesophagiennes et s’étendent 2 à 5 cm en dessous de la jonction gastro-oesophagienne, le long de la petite courbure de l’estomac.9
Les structures vasculaires sous-muqueuses, intramurales et périgastriques sont bien mises en évidence sur le scanner (Figure 11), le mieux réalisé en phase veineuse portale. Parfois, les varices gastriques apparaissent comme des masses polypoïdes à l’endoscopie (figure 12), ce qui conduit à une biopsie.
Anomalies structurelles
Volvulus gastrique
Le volvulus gastrique est défini comme une rotation anormale de l’estomac de plus de 180°, créant une obstruction en boucle fermée qui peut entraîner une incarcération et un étranglement. Il existe deux formes de volvulus gastrique, organoaxial et mésentéricoaxial.10 Le volvulus organoaxial est le plus courant et est généralement associé à des anomalies diaphragmatiques.L’estomac tourne autour de l’axe, qui relie la jonction gastro-œsophagienne et le pylore, la grande courbure passant d’une position inférieure à une position supérieure. L’étranglement et la nécrose sont fréquents, rapportés dans 5 % à 28 % des cas.10 (Figures 13 et 14).
La forme la moins courante est le volvulus mésentérico-axial. L’antre tourne vers l’avant et vers le haut, l’axe de rotation coupant en deux les petites et grandes courbures. La rotation est généralement incomplète et se produit de façon intermittente ; la compromission vasculaire est rare. Ce type se produit plus communément chez les jeunes enfants, est associé à une laxité ligamentaire et n’est pas associé à des anomalies diaphragmatiques.10
Conclusion
Les patients qui ressentent un inconfort gastro-intestinal supérieur sont systématiquement orientés vers une imagerie CT abdomino-pelvienne et une endoscopie, qui sont complémentaires dans l’évaluation de la pathologie gastrique. Bien que l’imagerie CT dédiée à l’estomac distendu soit très efficace, l’imagerie CT abdomino-pelvienne de routine peut diagnostiquer un large éventail de pathologies gastriques, y compris les anomalies néoplasiques, inflammatoires et structurelles. Des images endoscopiques corrélatives ont été fournies pour la plupart des cas.
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