Hypercalciurie
L’hypercalciurie est le facteur métabolique le plus courant prédisposant à la formation de calculs, et se retrouve chez 30 à 50 % des enfants atteints d’urolithiase22. Définie comme étant >4 mg/kg par jour de calcium urinaire ou comme un rapport calcium/créatinine urinaire >0,21 (plus élevé chez le nourrisson), l’hypercalciurie survient chez 3-4 % des enfants en bonne santé19 et peut prédisposer à l’hématurie, à la dysurie, à l’urgence urinaire et peut-être aux infections des voies urinaires3 ainsi qu’à l’urolithiase. Les causes de l’hypercalciurie sont présentées dans l’encadré 44-3. La plupart des hypercalciuries sont idiopathiques et identifiées comme des observations isolées. Elle peut être sporadique ou héréditaire. Les formes héréditaires ont été bien décrites et peuvent représenter jusqu’à 40 % des patients atteints d’hypercalciurie idiopathique, la plupart des données suggérant un modèle autosomique dominant.8 Le ou les gènes responsables restent à identifier. Parmi les enfants atteints d’hypercalciurie idiopathique, deux sous-types ont été décrits, l’un lié à une absorption gastro-intestinale accrue du calcium (hypercalciurie d’absorption) et l’autre lié à une réabsorption tubulaire rénale réduite du calcium à partir du filtrat glomérulaire (hypercalciurie de fuite rénale).14, 27 Le premier sous-type est caractérisé par un rapport calcium/créatinine urinaire normal à jeun et une hypercalciurie après une prise orale de calcium. L’hypercalciurie de fuite rénale est présente à l’état de jeûne ainsi qu’à l’état postprandial. Les tests de charge orale en calcium ont été préconisés pour distinguer les deux types, mais ces tests ne permettent souvent pas une séparation claire. Cela est dû en partie au rôle confondant du sodium dans l’excrétion urinaire du calcium et au fait que certains enfants identifiés comme hypercalciurie idiopathique présentent une hypercalciurie sodium-dépendante liée à un apport alimentaire élevé en sodium. D’autres mécanismes physiologiques ont été postulés comme responsables de l’hypercalciurie idiopathique, notamment une fuite tubulaire rénale de phosphate, une augmentation de la synthèse de la 1,25-dihydroxyvitamine D, une augmentation de la production rénale de prostaglandine E2 et une résorption osseuse accrue27.
Parmi les enfants atteints d’hypercalciurie idiopathique qui ne présentent pas d’urolithiase, la probabilité de développer des calculs était de 13% dans une étude de suivi de 3 ans sur 30 patients, et de 4% dans une étude de suivi de 4 à 11 ans sur 33 enfants.1, 27, Le risque d’urolithiase semble augmenter avec l’âge. Outre les symptômes des voies urinaires, l’hypercalciurie idiopathique peut être associée à une réduction de la masse osseuse. Chez les enfants atteints d’hypercalciurie qui développent une urolithiase ou d’autres symptômes, le traitement par les thiazidiques et l’évitement de l’excès de sel alimentaire sont généralement efficaces pour réduire l’excrétion rénale du calcium.
Les formes secondaires d’hypercalciurie (voir encadré 44-3) sont également fréquentes,22 et surviennent le plus souvent en réponse à un excès de sel alimentaire, à l’utilisation chronique de corticostéroïdes et à l’administration de diurétiques de l’anse comme le furosémide. Une immobilisation prolongée chez l’enfant ou l’adolescent, un apport excessif de calcium ou de vitamine D, ainsi que des concentrations élevées de parathormone circulante sont autant de facteurs qui prédisposent à l’hypercalciurie. Toute cause d’hypercalcémie est susceptible d’entraîner une hypercalciurie secondaire. L’acidose métabolique entraîne une mobilisation du calcium à partir des os, suivie d’une excrétion dans l’urine. Dans l’acidose tubulaire rénale distale (ATR), la déficience de la sécrétion d’acide entraîne une acidose métabolique, qui provoque à son tour une hypercalciurie. Une fois l’acidose métabolique entièrement corrigée par l’administration exogène de bases, l’hypercalciurie se résout.
Les formes rares et héréditaires d’hypercalciurie comprennent des troubles liés à l’X liés à des mutations du canal chlorure CLCN5.24 Les mutations de ce canal ont maintenant été démontrées dans quatre conditions, précédemment décrites comme des entités cliniques distinctes : La néphrolithiase liée à l’X avec insuffisance rénale, la maladie de Dent, le rachitisme hypophosphatémique récessif lié à l’X et la protéinurie de faible poids moléculaire avec hypercalciurie et néphrocalcinose. Toutes ces maladies sont désormais regroupées sous le terme de maladie de Dent. Ces affections ont en commun une hypercalciurie, une néphrolithiase, une néphrocalcinose, un dysfonctionnement des tubules rénaux caractérisé par une protéinurie de faible poids moléculaire et une absorption défectueuse du phosphore, ainsi qu’une insuffisance rénale progressive.24 Les hommes atteints présentent une protéinurie d’origine tubulaire rénale avec une élévation particulière de la protéine de liaison au rétinol, et développent souvent une néphrocalcinose et/ou des calculs urinaires pendant l’enfance. Les thiazides sont efficaces pour réduire l’hypercalciurie dans la maladie de Dent. Les femelles porteuses développent aussi occasionnellement des signes cliniques. D’autres troubles héréditaires rares sont associés à l’hypercalciurie, notamment des mutations du récepteur de détection du calcium entraînant une hypocalcémie et une hypercalciurie, et une hypomagnésémie-hypercalciurie familiale25
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