Gestion des tremblements chez les personnes âgées

Auteur : Rebecca Hartwell, Moe T

Le tremblement est une présentation courante dans la vieillesse. Ce ne serait pas une caractéristique nouvelle pour les gériatres, les neurologues, les autres médecins et les généralistes traitant des personnes âgées. Il s’agit d’une « énigme » ancienne mais toujours intéressante et parfois difficile à résoudre pour nous tous. Le tremblement est défini comme un mouvement rythmique, oscillatoire et involontaire d’une partie du corps.1 L’ampleur du tremblement peut varier d’un état léger à un état sévère. Toute forme de tremblement sévère peut avoir un effet négatif sur les activités de la vie quotidienne, ainsi que sur la qualité de vie des personnes âgées.1

Il peut avoir un profond impact psychologique et contribue à la détresse sociale des personnes âgées. Le tremblement pourrait être un indice important d’une pathologie sous-jacente aiguë telle qu’un accident vasculaire cérébral. Par conséquent, il est impératif de comprendre les différentes catégories de tremblement, de procéder à une évaluation systématique pour explorer un diagnostic correct et d’établir une prise en charge appropriée.

Incidence et prévalence du tremblement

Les différents types de tremblement ont des taux d’incidence et de prévalence différents dans différentes populations âgées. Le tremblement essentiel est plus fréquent chez les personnes âgées caucasiennes que chez les personnes âgées africaines et asiatiques.Le taux d’incidence du tremblement essentiel est d’environ 616 sur 100 000 personnes âgées de 65 ans et plus.3 Le taux de prévalence est d’environ 40 sur 1 000 personnes âgées de 65 ans et plus2,4. En général, environ 4 % de la population britannique d’âge moyen et avancé (personnes âgées de 65 ans et plus) présentent un tremblement essentiel.4

Une étude épidémiologique espagnole pour les troubles neurologiques (NEDICES) a mis en évidence que la prévalence du tremblement essentiel était d’environ 4,8 % chez les personnes âgées espagnoles.3. Cette étude a également noté que la prévalence du tremblement essentiel était directement proportionnelle au vieillissement avancé des personnes âgées.3

De même, la prévalence du tremblement lié à la maladie de Parkinson idiopathique augmente avec l’âge avancé.4 La prévalence de la maladie de Parkinson idiopathique est d’environ 100 à 190 pour 100 000 personnes en Occident.4 Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.4
Le tremblement lié aux médicaments est une autre forme fréquente de tremblement chez les personnes âgées. Il représente environ 9% des tremblements de repos de type parkinsonien.4

Classifications du tremblement

Le tremblement peut être classé comme suit :1,4,5
A. Tremblement de repos : un tremblement se produit couramment au repos. Ses étiologies courantes comprennent :

• 1. La maladie de Parkinson idiopathique
• 2. le parkinsonisme secondaire (principalement le parkinsonisme médicamenteux, les accidents vasculaires cérébraux, les encéphalites antérieures, l’infection par le VIH, le parkinsonisme post-traumatique, couramment observé chez les boxeurs ivres de punch)
• B. Le tremblement postural : un tremblement se produit dans certaines positions, par exemple avec les mains tendues. Ses causes sous-jacentes courantes sont :
• 1. Tremblement essentiel
• 2. stress et anxiété
• 3. sevrage alcoolique
• 4. médicaments (ex. bronchodilatateurs inhalés, théophyllines)
• 5. causes endocriniennes (ex. hyperthyroïdie, hypoglycémie)
• 6. mode de vie (ex. consommation excessive de caféine)
• C. Le tremblement d’action : un tremblement est noté lors d’une action, par exemple lors du test doigt-nez. Ses étiologies courantes sont :
• 1. Accidents vasculaires cérébraux postérieurs
• 2. Tumeurs cérébelleuses (primaires ou secondaires)
• 3. Autres lésions d’occupation de l’espace de la fosse postérieure (ex : abcès cérébral)
• 3. Excès chronique d’alcool (provoquant une atrophie cérébelleuse)
• 4. Sclérose en plaques (moins fréquente chez les personnes âgées)
• D. Autres
• 1. Tremblement de battement (un signe d’alerte d’urgences médicales telles que l’insuffisance hépatique aiguë)
• 2. Tremblement orthostatique.

Différentes variétés de troubles du mouvement

Il existe certains troubles du mouvement qui doivent être différenciés du tremblement lors de l’évaluation d’une personne âgée présentant un tremblement. Occasionnellement, le tremblement et d’autres troubles du mouvement pourraient coexister et se chevaucher. Ces situations complexes peuvent constituer un « défi diagnostique » pour les cliniciens. Ces troubles du mouvement comprennent :5, 6

• Athétose : distorsions musculaires lentes, irrégulières, se tordant, généralement dans les mains et les pieds
• Chorée : mouvements saccadés, quasi-purposifs et explosifs (chez les personnes âgées, les étiologies courantes de la chorée sont l’infarctus des ganglions de la base, les médicaments tels que la phénytoïne, l’excès d’alcool)
• Dyskinésie : mouvements agités, répétitifs et involontaires principalement au niveau du visage et du cou (ex. claquement de lèvres)
• Dystonie : contraction musculaire involontaire soutenue dans certaines parties du corps
• Hémiballisme : mouvements violents de balancement d’un côté du corps (la cause principale est l’infarctus ou le saignement sous-thalamique controlatéral)
• Myoclonie : mouvements brusques de secousses involontaires (chez les personnes âgées, la myoclonie nocturne est fréquente et n’est normalement pas pathologique)
• Tics : secousses répétitives autour de groupes de muscles du visage et du cou. Ils débutent généralement dès l’enfance et ne sont pas pathologiques.

Constitution d’un bilan diagnostique chez une personne âgée présentant un tremblement

Analyse pertinente

Comme pour d’autres présentations cliniques, une anamnèse pertinente et approfondie est essentielle dans la constitution du bilan diagnostique du tremblement. Par exemple, les personnes souffrant de tremblement essentiel présentent généralement une durée plus longue (plus de plusieurs années) et des conditions similaires chez les membres de la famille immédiate, alors que les personnes souffrant de la maladie de Parkinson idiopathique ont une durée plus courte (plus de quelques mois) et des caractéristiques hypokinétiques associées telles que la bradykinésie4,5,6. L’autre indice important dans l’anamnèse, en faveur d’un tremblement essentiel, est que la sévérité ou la fréquence des tremblements s’installe lorsque les personnes consomment de l’alcool.6 Cependant, l’anamnèse peut être difficile chez les personnes âgées car des circonstances telles que : des troubles cognitifs, des déficiences auditives, des troubles de la parole, des barrières linguistiques et des difficultés d’apprentissage sous-jacentes peuvent compromettre l’anamnèse. Il peut être important de rechercher des antécédents collatéraux ou des informations pertinentes concernant les tremblements auprès des familles et des soignants. Il est également important de se concentrer sur la façon dont le tremblement affecte les activités quotidiennes, la vie personnelle et sociale du patient.Par exemple, une personne âgée qui aime dessiner pourrait être frustrée lorsqu’elle a des tremblements ou que ses tremblements s’aggravent.1

Examen physique

Il est important d’évaluer le niveau auquel un patient peut effectuer des activités et des fonctions de routine1,4. Par exemple, demandez au patient d’écrire une phrase et de vérifier son écriture ou demandez-lui d’effectuer une tâche simple comme vérifier la quantité d’eau renversée alors qu’il tient une tasse d’eau.1,4,5 Les personnes atteintes de tremblement essentiel, présentent généralement une écriture tremblante mais les personnes souffrant de la maladie de Parkinson idiopathique, présentent une micrographie.6 Là encore, le tremblement devient perceptible lorsqu’on demande à une personne atteinte de tremblement essentiel, de tenir une tasse. Le test TUG (time-up and go test) doit être effectué afin d’évaluer la démarche, la mobilité globale et l’équilibre. Dans ce test, on demande au patient de se lever d’une chaise, de marcher environ trois mètres, de se retourner et de revenir à la chaise. Une personne âgée normale peut accomplir cette tâche simple en moins de 20 secondes.4,5

Lorsque le TUG est effectué, des caractéristiques telles que l’absence de balancement du bras d’un côté, un tremblement important lors de la marche, sont indicatives d’une maladie de Parkinson idiopathique et des caractéristiques telles qu’une démarche à petits pas sont suggestives d’un parkinsonisme athérosclérotique.4 Une pathologie cérébelleuse doit être envisagée lorsque la démarche d’un patient présente une nature ataxique à large base.4 Toutes ces évaluations sont simples et peuvent être réalisées facilement sans instruments spéciaux. Elles peuvent être appliquées dans n’importe quel contexte clinique, qu’il s’agisse de soins primaires ou secondaires. Les informations obtenues à partir de ces évaluations sont précieuses sur le plan clinique pour différencier un tremblement.

Un examen neurologique complet (en particulier les autres signes cérébelleux, la paralysie du regard vertical), l’évaluation des caractéristiques cliniques de l’hyperthyroïdie et la vérification de la pression artérielle en position couchée et debout (pour exclure une hypotension posturale) doivent être entrepris5,6. En plus de cela, une vérification aléatoire de la glycémie capillaire doit être effectuée pour exclure une hypoglycémie.5,6

Évaluation du tremblement et de la fonction cognitive

Une autre évaluation clé est l’évaluation de la mémoire ou de la fonction cognitive.4,5 Des évaluations et des enregistrements sériels de la fonction cognitive sont nécessaires pour révéler une déficience cognitive non diagnostiquée ou pour surveiller tout processus de déclin cognitif chez les personnes âgées atteintes de tremblement.4,5 Par exemple, une personne âgée atteinte de démence à corps de Lewy peut présenter des hallucinations visuelles, un tremblement au repos et une déficience cognitive.4
Il existe de nombreuses échelles d’évaluation de la fonction cognitive disponibles dans la pratique clinique actuelle. Dans un contexte clinique chargé, l’AMTS (abbreviated mental test scale), le MMSE (mini-mental state examination) ou d’autres échelles d’évaluation doivent être utilisées de manière appropriée, conformément aux directives cliniques locales. Le test de dessin d’horloge (demander au patient de mettre des chiffres numériques sous forme de cadran d’horloge dans un cercle) est un test utile pour la fonction visuo-spatiale, mais peut être difficile à réaliser.4 Les tremblements pourraient restreindre la capacité de dessin d’un patient et le statut d’alphabétisation du patient pourrait l’empêcher de réaliser cette tâche.

Tests de laboratoire et d’imagerie

Les tests sanguins tels que les tests de la fonction thyroïdienne et l’imagerie radiologique telle que la tomodensitométrie (CT) cérébrale ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale pourraient être envisagés en conséquence sur la base de la présentation du patient.4,5,6 Mais demander tous les tests sanguins et l’imagerie disponibles de manière à  » cocher la case  » n’est pas une bonne pratique. Dans ce groupe particulier de patients, l’anamnèse et l’examen physique sont plus appropriés que les investigations avancées. L’autre imagerie radiologique est le DaT-Scan.7 Cette scintigraphie d’imagerie nucléaire utilise la prise d’ioflupane (un isotope radioactif) dans les zones du caudate et du putamen des ganglions de la base et est indiquée pour différencier la maladie de Parkinson idiopathique du tremblement essentiel et du parkinsonisme secondaire lié aux médicaments.7 Cependant, il ne s’agit pas d’un outil de diagnostic unique pour évaluer les personnes âgées atteintes de tremblement.7 Les trois causes courantes de tremblement chez les personnes âgées sont la maladie de Parkinson idiopathique, le parkinsonisme vasculaire et le tremblement essentiel. L’anamnèse et l’examen peuvent être ciblés pour aider à différencier ces conditions.4,5,6

La prise en charge du tremblement chez les personnes âgées n’est pas toujours simple et directe. Les personnes âgées ont des comorbidités multiples sous-jacentes et des circonstances sociales complexes. Elles prennent généralement plus d’un médicament régulier. Plus important encore, la plupart des étiologies causant des tremblements chez les personnes âgées sont des conditions chroniques et peuvent être de nature progressive.4,5 Par conséquent, les plans de gestion intégrés à long terme, y compris la compréhension et la sensibilisation du patient, plus le soutien de la famille, sont impératifs pour gérer les tremblements.4,5

Intervention non pharmacologique

L’implication d’une équipe multidisciplinaire intégrée est essentielle dans cette étape. En fonction de la gravité du tremblement, de son impact sur les activités de la vie quotidienne du patient et de ses besoins sociaux spécifiques, des évaluations et des arrangements de soins individualisés basés sur une équipe multidisciplinaire doivent être fournis au patient.7 Cette approche comprend la physiothérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie, l’évaluation de la santé mentale, l’évaluation nutritionnelle, la révision des médicaments et les soins sociaux à long terme. La communication avec les patients et les familles est essentielle et doit couvrir la nature des tremblements, les éventuelles étiologies sous-jacentes et les plans de prise en charge.7 Toutes ces stratégies de prise en charge sont aussi importantes que les interventions thérapeutiques dans la prise en charge des personnes âgées atteintes de tremblements.7

Interventions thérapeutiques

Les agents pharmacologiques sont utilisés en fonction du type de tremblement :

Pour les personnes âgées présentant un tremblement de repos

La cause la plus importante cliniquement du tremblement de repos est la maladie de Parkinson idiopathique. Si une personne remplit les critères de diagnostic de la maladie de Parkinson de la UK PDS Brain Bank (bradykinésie avec l’un des trois symptômes clés : tremblement au repos, rigidité et instabilité posturale), cette personne doit être orientée sans délai vers un service spécialisé dans les troubles du mouvement.4,7 Les médicaments de première intention recommandés dans la maladie de Parkinson idiopathique sont la lévodopa, les agonistes de la dopamine tels que le ropinirole et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase B (IMAO) comme la sélégiline.7 La lévodopa à libération modifiée, l’inhibiteur de la catéchol-o-méthlytransférase (COMT) comme l’entacapone, l’Amantadine (agoniste dopaminergique faible), l’apomorphine (agoniste dopaminergique agissant sur les récepteurs D1 et D2 en injection sous-cutanée intermittente ou en perfusion sous-cutanée continue) sont indiqués en seconde intention dans la maladie de Parkinson idiopathique.7

Les anticholinergiques tels que le benzhexol sont efficaces pour contrôler les tremblements mais leur administration n’est pas populaire chez les personnes âgées en raison de leurs effets secondaires (tels que la confusion).4,5,7

Dans la prise en charge des tremblements de repos dus à un parkinsonisme secondaire, l’approche clé consiste à explorer la cause sous-jacente et à l’optimiser de manière appropriée.5,6 Les causes courantes du parkinsonisme secondaire chez les personnes âgées sont les médicaments et les accidents vasculaires cérébraux (petits infarctus multiples).5,6 Les agents antipsychotiques tels que la chlorpromazine, l’halopéridol, la rispéridone et l’olanzapine sont connus pour provoquer un parkinsonisme secondaire.4,5,6 Il n’existe pas de prise en charge spécifique du tremblement de repos d’origine médicamenteuse. Cependant, la rationalisation des médicaments antipsychotiques pourrait réduire ou contrôler la sévérité du tremblement de repos lié aux médicaments.5,6

Les patients atteints de parkinsonisme vasculaire, (Parkinsonisme principalement secondaire à des infarctus lacunaires récurrents) présentent une raideur des jambes, une démarche à petits pas plutôt qu’un tremblement de repos.4 Ces patients peuvent souffrir de troubles cognitifs précoces, d’une labilité émotionnelle et d’incontinence urinaire.4 Les médicaments antiparkinsoniens ne fonctionnent pas bien dans le cas du parkinsonisme vasculaire.4 De même que les mesures de prévention secondaire de l’AVC, ses traitements comprennent des agents antiplaquettaires tels que l’aspirine, le clopidrogel et le contrôle des facteurs de risque vasculaire tels que la réduction du cholestérol et l’optimisation de la pression artérielle.4

Pour les personnes âgées souffrant de tremblement postural

Dans ce groupe de patients, la cause la plus fréquente est le tremblement essentiel. Il existe quelques agents thérapeutiques disponibles pour gérer le tremblement essentiel. Il s’agit des bêta-bloquants, du topiramate, de la primidone et de la gabapentine.4 Parmi ces agents, le bêta-bloquant (propranolol) est l’agent de première intention.4,8 Chez les personnes âgées, le propranolol doit être commencé à partir de 10 mg trois fois par jour, puis 40 mg deux fois par jour, puis 80 mg deux fois par jour et 160 mg deux fois par jour comme dose maximale.8,9 Les agents de seconde ligne : topiramate (de 25mg à 400mg par jour), primidone (de 12,5mg à 750mg par jour) ne doivent être envisagés que lorsque le propranolol n’a pas fonctionné.9

Cependant, ces interventions thérapeutiques ne doivent pas être l’option de première ligne chez les personnes âgées. Ils ne doivent être envisagés que lorsque les personnes se sentent mal à l’aise avec le tremblement ou ont du mal à y faire face. Il est important de faire un jugement clinique prudent avant de commencer l’un de ces médicaments et une approche « commencer doucement et aller lentement » doit être appliquée.4,5

Après l’introduction d’un médicament, les patients doivent être vus dans les quatre à six premières semaines pour vérifier l’efficacité du médicament et les effets indésirables. Un examen de suivi régulier, par exemple tous les six mois, dans le service spécialisé ou en médecine générale, doit être organisé de manière appropriée.
L’intervention chirurgicale : la stimulation cérébrale profonde (DBS) des noyaux thalamiques peut être proposée pour contrôler un tremblement essentiel sévère.8 Là encore, elle ne doit être envisagée que lorsque les interventions thérapeutiques ne fonctionnent pas bien. Ce n’est pas une option favorable chez les personnes âgées atteintes de tremblement essentiel.

Pour les personnes âgées atteintes de tremblement d’action

La prise en charge du tremblement d’action (d’intention) repose principalement sur l’étiologie sous-jacente. L’exploration de la durée du tremblement est cliniquement importante. Par exemple, un AVC circulatoire postérieur doit être exclu lorsqu’une personne âgée présente un tremblement d’intention d’apparition aiguë et d’autres signes cérébelleux. Les diagnostics  » drapeau rouge  » d’une lésion occupant l’espace, comme une métastase cérébrale secondaire (plus fréquente chez les personnes âgées), doivent être envisagés, de même que la consommation d’alcool et un abcès cérébral. Ceux-ci peuvent être pris en charge de manière appropriée.5,6 La neurosyphilis est une cause rare mais reconnue de tremblement d’action chez les personnes âgées.6

La maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), un trouble neurodégénératif rare mais mortel, pourrait entraîner un déclin rapide des fonctions cognitives, des hallucinations, une ataxie et un tremblement d’intention.6 Par conséquent, une large prise en compte et un bilan diagnostique systématique sont cruciaux dans la prise en charge des personnes âgées présentant un tremblement d’action.

Pour les personnes âgées présentant d’autres formes de tremblement et de troubles du mouvement

Parmi ces variétés, le « flapping tremor » est un signe solide d’urgence médicale potentielle. Certaines conditions telles que l’insuffisance respiratoire de type II et l’encéphalopathie hépatique doivent être envisagées, en fonction de la présentation du patient et d’autres caractéristiques cliniques importantes.
Le tremblement orthostatique primaire est une forme qui fait craindre les chutes aux personnes âgées et augmente la détresse psychologique.10 Il peut être facile à mal diagnostiquer. Il se caractérise par un tremblement grossier des jambes et une sensation d’instabilité en position debout.10 Ces symptômes sont généralement soulagés par la marche et cessent en position assise.10 Il s’agit d’une forme rare de tremblement bénin qui pourrait être observée chez les femmes âgées de 60 ans et plus.10 L’électromyogramme (EMG) de surface pourrait démontrer des oscillations rythmiques des muscles des jambes à une fréquence de 13-18 Hz par seconde.10 Il n’existe pas d’intervention thérapeutique spécifique, mais la primidone, le clonazépam ou le valproate de sodium peuvent donner une réponse positive chez certaines personnes.11
L’évaluation de la réadaptation par une équipe multidisciplinaire joue un rôle important dans la gestion des autres formes de troubles du mouvement.1,5 Certaines options thérapeutiques (c’est-à-dire des injections régulières de toxine botulique) pourraient être envisagées dans certaines conditions telles que la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).6

Nous devons tous être conscients que nous ne pouvons pas toujours élucider la cause d’un trouble du mouvement et que des causes fonctionnelles ou non organiques doivent être envisagées dans le spectre du tremblement chez les personnes âgées.

Conclusion

Les personnes âgées peuvent présenter différentes formes de tremblement. Une anamnèse approfondie, incluant une histoire collatérale, des évaluations fonctionnelles et un jugement clinique sont impératifs dans la prise en charge des personnes âgées atteintes de tremblement. Une approche clinique systématique et sensée est bien plus importante que des investigations sophistiquées. Le style de vie et les intérêts personnels des patients doivent être pris en compte dans les plans de gestion.
Conflit d’intérêt : aucun déclaré

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