Fracture de l’hamate

Introduction

Les fractures de l’hamate sont rares et sous-déclarées. Ces blessures sont généralement mal diagnostiquées ou confondues avec de simples entorses du poignet. Un diagnostic tardif n’est pas rare.

L’hamate est un os de forme triangulaire qui fait partie de la rangée distale du carpe, s’articulant avec le capitatum (radialement), le triquetrum (proximalement) et les cinquième et quatrième métacarpiens (distalement).

Compte tenu de son anatomie unique, les fractures de l’hamate se subdivisent généralement en deux grands groupes : les fractures du crochet et les fractures du corps.

Anatomie

L’os hamate est l’un des huit os du carpe, c’est un os triangulaire, composé d’un corps et d’un crochet (hamulus), situé sur le côté ulnaire de la rangée distale du carpe.

L’hamate est un os de forme triangulaire qui fait partie de la rangée distale du carpe, s’articulant avec le capitatum (radialement), le triquetrum (proximalement) et les cinquième et quatrième métacarpiens (distalement).

Le canal de Guyon (une structure fibro-osseuse qui forme une rainure entre le pisiforme et le crochet de l’hamatum) porte l’artère et le nerf ulnaire, pour cette raison, les fractures du crochet doivent suggérer une forte probabilité d’atteinte de l’artère et du nerf ulnaire.

Etiologie

1. La fracture du crochet de l’hamatum se produit fréquemment dans les sports où une prise ferme est nécessaire, comme le tennis, le baseball et le golf.
2. Les fractures du corps de l’hamate sont liées à des traumatismes à plus haute énergie, comme un coup de poing, et peuvent être associées à des fractures concomitantes du carpe et des luxations carpométacarpiennes. Les fractures du corps sont moins fréquentes.

Epidémiologie

Les fractures de l’amateure sont des blessures peu fréquentes, représentant 2 à 4% des fractures du carpe.

• Les fractures de la rangée distale du carpe sont moins fréquentes que celles de la première rangée.
• Les fractures du hamatum (crochet et corps) ont tendance à se produire chez des patients jeunes et actifs. Elles sont inhabituelles chez les enfants.

Mécanisme de la lésion / Processus pathologique

1. Les blessures du crochet de l’hamat sont principalement dues à un impact répété, généralement, une activité sportive (raquette, club, batte) exerçant une force directe contre l’hamatte.
   • Le crochet de l’hamatte est toujours à risque en raison de son anatomie particulière, faisant saillie de son corps dans la face ulnaire de la paume.
   • Des fractures par avulsion du crochet peuvent également se produire, car le crochet de l’hamate sert de point d’attache pour trois tendons (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi et flexor carpi ulnaris).
2. La fracture du corps de l’hamate est la conséquence d’un coup direct sur l’éminence hypothénar ou d’une compression dorsopalmaire considérablement forte.
   • Une fracture du corps peut également accompagner un traumatisme à haute énergie entraînant des fractures-luxations du poignet.
   • Les fractures du corps peuvent entraîner une instabilité axiale du carpe.

Présentation clinique

Bien que les résultats cliniques puissent être vagues et peu spécifiques, certains tests sont utiles si l’on soupçonne une fracture du crochet de l’hamatum.

• La suspicion doit être élevée chez les jeunes athlètes présentant une douleur chronique le long de l’aspect ulnaire du poignet.
• La douleur chronique du poignet est fréquente avec un crochet de la fracture de l’hamate, avec une sensibilité et une douleur exquise sur la zone hypothénar.
• Les paresthésies le long de l’annulaire et de l’auriculaire sont relativement fréquentes en cas de maladie chronique.

La consultation médicale tardive n’est pas rare.

• Une faiblesse de la force de préhension est typique. Les manœuvres de préhension provoquent une douleur le long de la face cubitale du poignet. Les douleurs des quatrième et cinquième métacarpiens sont liées aux lésions de l’hamatum ; même la déformation métacarpienne peut être un signe indirect du corps de la fracture de l’hamatum.
• Test de traction : dans le crochet des fractures de l’hamatum, la flexion active des articulations interphalangiennes distales de l’annulaire et de l’auriculaire peut provoquer des douleurs. Ce phénomène est le résultat des forces de déformation des tendons fléchisseurs attachés au site de la fracture.

Comme les fractures de l’hamatum sont liées à des traumatismes de plus haute énergie et à des blessures associées, le diagnostic tend à être aigu. Un gonflement et une sensibilité sur le poignet ulnaire dorsal sont fréquemment présents dans les fractures du corps de l’hamatum.

Les fragments d’hamatum déplacés et les hématomes, ainsi que la non-union du crochet de l’hamatum, peuvent entraîner une neuropathie de la branche profonde du nerf ulnaire, une lésion du nerf médian, voire une rupture des tendons fléchisseurs profonds IV et V.

Les fragments de fracture peuvent blesser les nerfs directement ou un gonflement et une inflammation peuvent les blesser indirectement.

Procédures diagnostiques

Une vue radiographique oblique ou une vue du canal carpien doit être envisagée dans le cadre des investigations diagnostiques initiales. Elle peut aider au diagnostic et donner d’autres informations importantes pour aider à une gestion appropriée.

Les radiographies standard possèdent un taux élevé de faux négatifs, avec une sensibilité de 70%.

Les vues spécifiques comprennent la projection du canal carpien et la projection oblique semisupine déviée radialement.

• La tomodensitométrie est souvent nécessaire pour atteindre un diagnostic correct (sensibilité de 100%).
• L’IRM n’est nécessaire que pour les maladies chroniques (nécrose avasculaire)

Le test de traction du crochet de l’hamat (voir ci-dessus)est un test clinique pour diagnostiquer une fracture du crochet de l’hamat.

Mesure des résultats

Mesure des résultats du DASH

Gestion / Interventions

Fractures en crochet

• Aiguës, non déplacées : Immobilisation, plâtre en gouttière cubitale pendant six semaines. Il y a encore un débat pour savoir si les patients peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical initial dans ce type de fractures. Les joueurs sportifs bénéficieront généralement d’une prise en charge chirurgicale précoce, reprenant leurs activités sportives en trois mois.
• Aiguë, déplacée : L’excision d’un fragment osseux est la procédure de référence. La réduction ouverte et la fixation interne (vis ou broches de Kirschner) est un autre traitement éprouvé. Les deux alternatives ont montré des résultats cliniques similaires.
• Douleur chronique, nonunion : Ces signes nécessitent un brochage de la fracture avec greffe osseuse.

Fractures du corps

Gestion de la physiothérapie

La physiothérapie est importante.

Dans le cadre d’un traitement conservateur, la thérapie doit commencer juste après le retrait du plâtre.

• Après toute immobilisation de la main et du poignet, il y a généralement une perte de force et d’amplitude en supination et en pronation, ainsi que la perte de force et de contrôle des muscles intrinsèques.
• Des exercices de physiothérapie spécifiques sont nécessaires pour y remédier, et l’ensemble du membre supérieur peut également nécessiter un réentraînement pour assurer le retour d’une bonne stabilité proximale au complexe du membre supérieur, en particulier en cas de reprise d’activités sportives

Pour l’ORIF, la thérapie doit commencer après un protocole d’immobilisation de 3 semaines. Après la chirurgie, le kinésithérapeute guidera la rééducation et rendra compte aux autres membres de l’équipe de la progression ou de la stagnation/régression du processus de rééducation.

Les excisions de crochets peuvent commencer une thérapie précoce.

Le protocole de rééducation doit durer 4 à 6 semaines.

• Selon la blessure, des exercices passifs et actifs sont expliqués et exercés. Au fur et à mesure que la fonction et l’amplitude des mouvements s’améliorent, des exercices de coordination, des exercices contre résistance et des exercices pour restaurer la force peuvent être incorporés au programme d’exercices.
• Durant les premiers jours après la blessure, un œdème de la main peut être évident, entraînant une diminution de la fonction de la main. Le positionnement de la main au-dessus du coude peut aider à réduire l’œdème.
• Pendant la rééducation, le physiothérapeute utilise des mobilisations passives pour normaliser la ROM et le mouvement de roulement et de glissement de l’articulation impliquée. Ces mobilisations peuvent inclure la traction, la translation et les mobilisations angulaires.

Pendant la rééducation après une immobilisation plâtrée du poignet, il y aura une certaine raideur de la capsule du poignet.

• Des tractions et des translations sont effectuées.
• Le patient est également encouragé à mobiliser autant que possible les articulations touchées pour améliorer la fonction et retourner à l’activité le plus rapidement possible.
• Les patients sont encouragés à mobiliser activement les articulations adjacentes pour éviter les raideurs.
• Dans la main les fléchisseurs du poignet et des doigts sont des muscles montrent un ton élevé et ont tendance à se raccourcir. Les fléchisseurs de la main doivent être étirés et (lorsque la douleur et le gonflement le permettent) ajouter un entraînement excentrique.
• Des exercices de résistance progressive sont ajoutés lorsque la fracture est suffisamment consolidée. Ces exercices consistent en une activité musculaire concentrique et excentrique, des exercices en chaîne fermée et ouverte. Les exercices de résistance sont nécessaires pour retrouver une bonne fonctionnalité de la main.
• Les ultrasons de faible intensité ont été signalés comme étant utiles pour favoriser la guérison des fractures, ils accélèrent le processus normal de réparation des fractures.
  Le traitement par ultrasons pourrait être utile pour la non-union causée par un stress répété, les ultrasons sont un traitement pour la non-union du crochet de l’hamatée et sont une option dans diverses méthodes de traitement.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend :

• Lésion du tendon du Flexor/extensor carpi ulnaris
• Fracture ou contusion de l’os métacarpien/carpien
• Déchirure du complexe fibrocartilagineux triangulaire
• Thrombose de l’artère cubitale.
• Neuropathie du nerf ulnaire
• Syndrome du canal carpien

Key Evidence

La décision entre plâtre et chirurgie est basée sur les exigences du style de vie du patient. L’athlète qui ne veut pas risquer la guérison d’un non-union après le moulage peut opter pour la chirurgie afin de minimiser le temps d’arrêt du sport. De même, un patient dont le travail exige de saisir, d’empoigner ou de soulever des objets de manière répétitive peut opter pour l’excision afin de réduire le risque d’un arrêt de travail prolongé.

Complications

• Non-union
• Arthrite post-traumatique
• Nécrose avasculaire au pôle proximal (fractures du corps)
• Compression du nerf cubital (canal de Guyon)
• Syndrome du canal carpien.
• Rupture du tendon du Flexor digitorum profundus
• Thrombose de l’artère cubitale (syndrome du marteau hypothénar)
• Compression de l’artère cubitale
• Instabilité résiduelle des quatrième et/ou cinquième métacarpiens

.