INTRODUCTION
Les dysplasies osseuses sont des processus idiopathiques situés dans la région périapicale de la mâchoire supérieure et inférieure. Elles sont caractérisées par une substitution de l’os normal par du tissu fibreux et de l’os métaplasique1. En 2005, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a subdivisé la dysplasie osseuse en dysplasie osseuse périapicale, lorsque la lésion est observée dans le secteur antérieur de la mandibule, dysplasie focale lorsque des lésions similaires se produisent et sont limitées à un quadrant postérieur de la mandibule, la dysplasie floride, lorsqu’elle se produit de manière bilatérale dans la mandibule, et peut même lorsqu’elle se produit de manière bilatérale dans la mandibule, et peut même montrer une participation des quatre quadrants, et le cémentome géant familial lorsqu’il se produit à un âge précoce, provoquant une expansion considérable de la mâchoire inférieure. L’évaluation clinique ne peut pas fournir un diagnostic définitif de ces entités, des études histopathologiques sont nécessaires pour atteindre cet objectif.1
La dysplasie osseuse floride (DAF) englobe un ensemble de lésions inter-radiculaires et périapicales radio-opaques et radio-lucides situées bilatéralement dans la région mandibulaire et occasionnellement dans la région maxillaire2.-4
L’ODF est classé par l’OMS parmi les lésions osseuses fibreuses.1 Melrose3 l’a décrit pour la première fois sous ce nom en 1976. Plus tard, Waldron5 a introduit le terme de dysplasie floride du ciment osseux en raison de l’aspect cémentaire présenté par les masses scléreuses denses qui sont typiques de cette entité.
À l’heure actuelle, l’affection est connue sous le nom de dysplasie osseuse floride, car ce type de lésions n’est pas considéré comme des lésions productrices de ciment1.
Présentement, l’affection est connue sous le nom de dysplasie osseuse floride, car ce type de lésions n’est pas considéré comme des lésions cémentaires.1
La DOM présente un développement multifocal dans les quadrants mandibulaires, parfois aussi dans la mâchoire supérieure. Elle présente une prédilection pour les sujets de sexe féminin, d’ethnie africaine et dans la quatrième et cinquième décennie de vie6. Les lésions montrent une tendance au développement symétrique et sont généralement détectées accidentellement lors de l’étude des radiographies de contrôle.1,4,7
Ces lésions sont généralement asymptomatiques, néanmoins, environ 10% d’entre elles provoquent des douleurs ; l’exposition à l’environnement oral due à une infection secondaire, peut en outre présenter des fistules intra ou extra buccales, sans aucun signe d’expansion osseuse.8
Radiographiquement, des lésions radio-lucides, radio-opaques ou mixtes peuvent être observées. Ces lésions sont bilatéralement localisées à la mandibule et se retrouvent occasionnellement au maxillaire. Dans certains cas, les images radio-opaques ainsi générées peuvent être confondues avec l’aspect normal de l’os.9
Histologiquement, on peut observer un tissu fibreux cellulaire ainsi que de l’os lamellaire, des masses de matériau ressemblant à du ciment, une absence de capsula, et le tissu calcifié est disposé en trabécules et en masses irrégulières.5-10 Dans les cas où la lésion est infectée, il y a présence d’un infiltrat inflammatoire et d’une fibrose.
Le traitement dépend des symptômes. Lorsque la lésion est asymptomatique, des contrôles radiographiques périodiques doivent être entrepris ainsi qu’une prophylaxie et un renforcement de l’hygiène buccale.11 En cas de symptômes douloureux, de paresthésie ou d’autres changements cliniques pertinents, un traitement local de la plaie doit être entrepris avec l’utilisation d’analgésiques, d’antibiotiques et d’un caisson hyperbare. La résection alvéolaire ou l’énucléation serait recommandée dans les cas où la lésion ne montre pas d’amélioration.12
Ce projet présente un cas de dysplasie osseuse floride diagnostiquée à l’aide de résultats cliniques, radiographiques et histologiques. Dans ce cas, la présence de douleurs et d’une infection a conduit à une étude complète du patient.
RAPPORT DE CAS
Une patiente de 62 ans a demandé des soins cliniques à l’unité de chirurgie bucco-maxillo-faciale de l’hôpital général de l’Ouest « Dr Domingo Luciani ». Femme au foyer, née à San Fernando del Guapo, État de Miranda et résidant à Caracas, la patiente s’est présentée à la clinique après avoir ressenti pendant deux semaines une douleur intense dans la région postérieure droite de la mâchoire inférieure, avec présence d’une fistule intra-orale et d’un exsudat purulent.
La patiente a informé qu’elle avait précédemment fréquenté un autre centre de soins, où un traitement d’amoxicilline avec acide clavulanique (500/125mg toutes les 8 heures pendant sept jours) a été prescrit. Aucune amélioration médicale n’a été constatée. Les antécédents médicaux de la patiente n’ont pas été pris en compte. Au moment où elle a été évaluée, la patiente a signalé la présence de symptômes douloureux.
L’exploration physique générale n’a pas contribué à l’état actuel. La patiente a informé de la présence d’une douleur à la palpation de la région maxillo-faciale, au niveau du tiers inférieur du côté droit de la face (figure 1). L’examen intra-buccal a révélé un édenté partiel bi-maxillaire. De multiples restaurations ont été observées dans la région postérieure maxillaire, ainsi que la présence d’une irritation locale avec une lésion hyperémique d’environ 5mm de diamètre dans la crête alvéolaire postérieure inférieure droite, avec présence d’un exsudat purulent à la palpation (Figure 2).
Plan clinique extra-oral. On observe une légère augmentation de volume dans la partie inférieure droite de la face.
Photo clinique intra-buccale d’une lésion hyperémique avec présence de fistule.
L’étude radiographique orthopantomographique du sinus dentaire a révélé de multiples images circonscrites (figure 3), circulaires, radio-opaques, impliquant les quatre quadrants. Dans le corps mandibulaire droit, on a observé une image radio-opaque d’environ 1,5 mm entourée d’une image radio-lucide qui s’étendait dans toute la partie basale de la lésion. Cette observation était compatible avec un processus infectieux. Une fois les données cliniques et radiographiques rassemblées, les diagnostics différentiels possibles suivants ont été proposés : dysplasie osseuse floride, ostéome, ostéomyélite sclérosante et maladie de Paget. Comme le processus infectieux situé sous la lésion ne s’est pas résolu avec l’utilisation d’antibiotiques, il a été décidé de réaliser une biopsie excisionnelle de la lésion.
Orchopantomographie dentaire sinusale montrant de multiples images radio-opaques circulaires circonscrites impliquant les quatre quadrants (flèches). Au niveau du corps mandibulaire droit, on observe une image radio-opaque entourée d’une zone radio-lucide qui s’étend dans toute la partie basale de la lésion, compatible avec un processus infectieux.
La biopsie excisionnelle de la lésion a été réalisée sous anesthésie locale infiltrante avec de la lidocaïne à 2% et de l’adrénaline à 1:100.000 (figure 4). Un nettoyage chirurgical du lit a été effectué ; un échantillon d’environ 1,5 cm de tissu dur similaire au tissu osseux a été prélevé (Figure 5). La synthèse tissulaire a été complétée par une suture en nylon 4-0. Un traitement par azithromycine (500mg toutes les 24h pendant trois jours) a été prescrit.
Photo clinique per-opératoire d’une ostectomie périphérique pour réaliser une biopsie excisionnelle de la lésion.
Echantillon de tissu dur semblable à du tissu osseux d’une taille approximative de 1,5cm.
L’étude histopathologique a révélé une lésion formée de tissu osseux irrégulier entremêlé de fibroblastes et de nombreux vaisseaux sanguins d’aspect normal soulignés par l’endothélium. La lésion était remplie d’érythrocytes avec des zones d’infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire dense (figure 6).
Etude histopathologique à l’hématoxyline et à l’éosine de la lésion composée de tissu osseux irrégulier intercalé de fibroblastes et de nombreux vaisseaux sanguins circonscrits par un endothélium d’aspect normal et regorgeant d’érythrocytes avec des zones d’infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire dense.
Au contrôle postopératoire à 11 mois, le patient présentait une absence d’augmentation de volume ou de modification de la coloration de la muqueuse (figure 7). Le contrôle radiographique a révélé la zone opérée avec une régénération osseuse convenable et le reste des lésions sans aucun changement de taille (Figure 8). Lors de cet examen clinique, le patient a nié la présence de toute douleur.
Photo clinique intrabuccale montrant l’absence d’augmentation de volume ou de changement de couleur au niveau de la muqueuse.
Orthopantomographie du sinus dentaire révélant la zone opérée avec une régénération osseuse convenable (flèche) ainsi que les lésions restantes sans changement de taille.
DISCUSSION
Au fil des années, le diagnostic du DOM a fait l’objet de controverses. Selon l’OMS, ce diagnostic doit être établi par la réalisation d’études histopathologiques.1 Le DOM est considéré comme une lésion présentant des caractéristiques cliniques et radiographiques particulières qui, dans la plupart des cas, facilitent le diagnostic clinique. Plusieurs auteurs, tels que Gündüz K et al13, ont rapporté que dans plusieurs cas, en plus de l’évaluation radiographique, le diagnostic est établi au moyen d’une évaluation clinique ainsi que de l’évaluation du sexe, de l’âge et de l’origine ethnique. Ce type de lésions asymptomatiques est généralement détecté fortuitement par des études radiographiques, par conséquent, la réalisation de biopsies n’est pas considérée comme pertinente.13
La FOD présente des caractéristiques d’ethnie, de sexe et d’âge. Elle est le plus souvent observée chez les femmes d’âge moyen d’ethnie africaine. La population vénézuélienne est hétérogène, considérée par beaucoup comme le pays américain présentant le plus grand mélange ethnique. Le cas présenté ici était typique des caractéristiques épidémiologiques et cliniques décrites pour ce type de lésion dans la littérature scientifique.
Après des découvertes radiologiques accidentelles, les patients sont généralement asymptomatiques. Des lésions douloureuses sont observées lorsqu’elles sont liées à des processus infectieux ou associées à d’autres lésions.4-14 On a observé des résultats similaires dans le cas présent, où le patient a ressenti des symptômes douloureux liés à des processus infectieux locaux.
Du point de vue radiographique, des masses diffuses et radio-opaques sont observées dans les régions alvéolaires de plusieurs quadrants ; cette caractéristique joue un rôle important dans l’établissement du diagnostic. Les lésions sont normalement proches des dents. Afin d’établir un diagnostic différentiel, l’aspect radiologique, bien que non pathognomonique, est très caractéristique et utile.13 Généralement, aucune expansion de l’os cortical n’est observée à moins qu’elle ne soit associée à des lésions kystiques.14 Dans le cas présent, des lésions dans la mâchoire supérieure et inférieure ont été trouvées ; elles étaient liées à des zones d’extractions antérieures et de traumatismes occlusaux, on pourrait donc en déduire que l’agression peut stimuler les lésions osseuses.
Après avoir effectué une évaluation complète, des diagnostics différentiels possibles peuvent être établis. Parmi ceux-ci, nous pouvons compter l’ostéomyélite sclérosante diffuse qui apparaît comme une masse radio-opaque généralement unilatérale, mal définie, dans la région mandibulaire, tandis que la FOD apparaît comme de multiples zones radio-opaques impliquant les deux quadrants mandibulaires et, dans certains cas, les quadrants maxillaires également1.-La maladie de Paget est caractérisée par la présentation de déformations dans plusieurs os et provoque des changements biochimiques dans le sérum, tels que des niveaux élevés de phosphatase alcaline ; cela ne correspondait pas à notre cas.
Le traitement de la DOM confirmée histopathologiquement dépend des symptômes et d’autres associations qui pourraient être présentées par la lésion. Dans le cas de lésions asymptomatiques, un contrôle clinique et radiographique de routine est recommandé ainsi qu’une prophylaxie afin de préserver une hygiène buccale adéquate.11-13
Nous recommandons également une prise en charge globale du patient afin de préserver la stabilité occlusale. Dans les cas où les lésions sont associées à des infections locales, l’énucléation est recommandée ainsi que le nettoyage chirurgical de la zone, car généralement, ces processus ne répondent pas à l’antibiothérapie13.
Dans notre cas, il y avait une infection sous la lésion, qui avait été traitée sans succès avec des antibiotiques, cela a motivé la décision de réaliser une biopsie d’excision de la lésion et un nettoyage chirurgical de la zone, ces procédures ont entraîné la disparition des symptômes.
Les lésions fibreuses-osseuses sont considérées comme des entités communes au sein de la région maxillo-faciale. La DOM est l’une des lésions les plus fréquentes, pour cette raison, afin d’obtenir un diagnostic précis, nous estimons qu’il est important de connaître ses caractéristiques cliniques, radiographiques et épidémiologiques ainsi que son comportement.
En guise de conclusion, on pourrait dire qu’il est de la plus haute importance de posséder les connaissances nécessaires pour diagnostiquer et traiter les lésions dans la région maxillo-faciale, surtout lorsque nous sommes confrontés à des conditions qui semblent très similaires à la dysplasie osseuse. Ces lésions sont connues pour présenter des caractéristiques cliniques et radiographiques très particulières. Les plans de traitement seront variés et dépendront spécifiquement d’un diagnostic précis.