Publié dans le numéro de septembre 2008 de Today’s Hospitalist
Estimer combien de temps un patient envisageant une intervention chirurgicale a à vivre peut être une partie fondamentale d’une consultation de médecine préopératoire, mais ce n’est pas toujours facile. Trop souvent, l’évaluation » et la recommandation finale » sont basées sur des informations moins qu’objectives et peuvent être un peu plus qu’une supposition.
Mais maintenant, un ensemble de nouveaux outils produits par des chercheurs de la Mayo Clinic peut rendre cette évaluation préopératoire un peu plus scientifique, au moins quand il s’agit de patients atteints d’une maladie du foie en phase terminale. Ces outils « une formule et une calculatrice « rendent maintenant le pronostic de la durée de vie d’un patient plus facile et plus efficace.
On pourrait penser que trouver des informations aussi pratiques dans la littérature médicale est un coup de chance, mais Melissa Hagman, MD, dit que c’est loin d’être le cas. Le Dr Hagman, professeur adjoint de médecine interne et hospitalière au Centre médical de l’Université de Washington à Seattle, a déclaré qu’elle a constaté que les revues médicales sont une riche ressource pour les outils pratiques « mais seulement si vous savez où chercher.
Lors de la réunion annuelle de l’American College of Physicians de cette année, le Dr Hagman a donné une présentation qui a examiné les preuves qui ont changé sa pratique clinique au cours de la dernière année environ, en particulier lors du traitement des patients atteints de maladie hépatique en phase terminale. Voici un aperçu des études qu’elle a trouvées et des changements de pratique qu’elle a mis en place.
Risque de mortalité
Le Dr Hagman a expliqué comment fonctionnent les outils de la Mayo Clinic en décrivant le cas de M. K, un homme de 62 ans souffrant d’une insuffisance hépatique sévère et qui s’est cassé la hanche. On vous a demandé, en tant qu’hospitalier, de l’autoriser à subir une intervention chirurgicale. Quel est son risque périopératoire ?
Jusqu’à présent, selon le Dr Hagman, les hospitaliers utilisaient le score de Child-Turcott-Pugh, qui prend en compte l’albumine, la bilirubine, l’INR, l’ascite et l’encéphalopathie pour déterminer si la cirrhose d’un patient est suffisamment grave pour l’empêcher d’aller en chirurgie. Un patient placé dans la classe C de Child est considéré comme ayant un risque de mortalité périopératoire de 80 %, tandis qu’un patient de classe A a un risque de mortalité périopératoire de 10 %.
En raison de son risque global, M. K tomberait dans la classe C. Le Dr. Hagman a déclaré que lorsque les chercheurs de la Mayo Clinic se sont penchés sur cette évaluation, ils ont découvert une formule plus objective qui examine trois facteurs : l’âge du patient, le modèle pour la maladie hépatique en phase terminale (MELD) et le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).
Examinez ces trois facteurs, et le risque de mortalité périopératoire de M. K tombe à environ 45%. « Je suppose que nous pourrions ergoter sur l’existence d’une différence entre 45%, ce qui est horrible, et 80%, ce qui est encore plus horrible », a déclaré le Dr Hagman. « Au moins, nous pouvons lui donner un chiffre objectif qui est peut-être un peu plus précis. »
Des médecins de la division de chirurgie gastro-entérolique et générale de la Mayo Clinic ont publié une étude dans le numéro d’avril 2007 de Gastroenterology.
La lutte contre la péritonite bactérienne spontanée
A part changer sa façon de considérer les patients comme M. K, le Dr Hagman a dit qu’elle a aussi modifié son traitement des patients qui ont aussi une cirrhose en se basant sur une série d’articles publiés au cours des deux dernières années.
« J’envisage maintenant fortement une paracentèse diagnostique pour tout patient qui arrive à l’hôpital avec une maladie du foie et une ascite », a-t-elle dit, parce qu’il y a une chance raisonnable que ces patients aient une péritonite bactérienne spontanée (SBP).
Les études montrent qu’environ 30% des patients admis à l’hôpital avec une ascite auront cette condition. Peut-être plus troublant encore, beaucoup d’entre eux seront asymptomatiques.
Plusieurs études récentes ont également convaincu le Dr Hagman de la nécessité de commencer une prophylaxie de la SBP pour les patients dont le taux de protéines totales du liquide ascitique est inférieur à 1,5 g/dL. Chez ces patients, une étude a montré que la norfloxacine orale quotidienne était non seulement associée à une diminution de la PSB, mais aussi à une augmentation de la survie à la fois à trois mois et à un an.
Une deuxième étude a trouvé un bénéfice de survie lorsque la ciprofloxacine orale quotidienne était utilisée. Les études n’ont pas spécifiquement examiné un régime de prophylaxie de la SBP consistant à administrer une fois par semaine de la ciprofloxacine à une dose orale de 750 mg chez les patients présentant une faible quantité de protéines totales ascitiques.
Cependant, le Dr. Hagman a déclaré que, sur la base des études, elle pense que « c’est une stratégie raisonnable » d’utiliser un antibiotique pour la prophylaxie de la PSB pour trois groupes de patients : ceux qui ont déjà eu une PSB, ceux qui ont une ascite et un faible taux de protéines, et les patients qui arrivent à l’hôpital avec une cirrhose et une hémorragie digestive haute. Pour les patients allergiques aux fluoroquinolones, le bactrim est une bonne alternative pour la prophylaxie de la PSB.
Voici quelques articles qui ont changé la pratique du Dr Hagman sur la réalisation d’une paracentèse diagnostique chez les patients atteints de maladies du foie et sur le début de la prophylaxie primaire de la PSB :
- « Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis » dans le numéro de janvier 2007 de Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
- « La prophylaxie primaire de la péritonite bactérienne spontanée retarde le syndrome hépatorénal et améliore la survie dans la cirrhose », dans le numéro de septembre 2007 de Gastroenterology.
- « La ciprofloxacine dans la prophylaxie primaire de la péritonite bactérienne spontanée : A randomized, placebo-controlled study » dans le numéro de mai 2008 du Journal of Hepatology.
Moving to 15-gauge needle
What if your patient with end-stage liver disease needs hospitalization because she developed hepatic encephalopathy after she stopped taking lactulose, because of abdominal cramping and naausea ? Avant de procéder à la paracentèse diagnostique, devez-vous agir sur son INR et sa numération plaquettaire ? Au moins une étude donne un « non » ferme.
« Vous pouvez probablement faire votre paracentèse sans inverser votre INR ou corriger vos plaquettes », a déclaré le Dr Hagman. À moins que le patient ne souffre de coagulation intravasculaire disséminée, a-t-elle expliqué, la paracentèse semble être sans danger, même lorsque les plaquettes sont inférieures à 50 000 et que l’INR est supérieur à 2,0. Faites preuve de bon sens, a-t-elle ajouté, et soyez prudent chez les patients souffrant d’insuffisance rénale et de plaquettes urémiques.
Une autre étude l’a également convaincue qu’elle devrait commencer à utiliser une aiguille Caldwell de calibre 15 avec une canule métallique pour effectuer ces paracentèses, a déclaré le Dr Hagman. Par rapport aux aiguilles munies de canules en plastique par-dessus l’aiguille, cette aiguille entraîne moins de ponctions et moins de procédures arrêtées prématurément en raison d’un mauvais écoulement du liquide ascitique.
- Voir « Normes de performance pour la paracentèse abdominale thérapeutique » dans le numéro d’août 2004 de Hepatology.
- Le Dr Hagman recommande également « Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension ? » publié dans le numéro du 12 mars 2008 de JAMA (inscription requise). Cette étude ajoute des informations à un article plus ancien, mais toujours utile, « Comparaison de l’aiguille/canule Caldwell avec l’aiguille Angiocath dans la paracentèse de grand volume », publié dans le numéro de septembre 1996 de l’American Journal of Gastroenterology.
Alternatives au lactulose
Y a-t-il des alternatives au lactulose chez le patient qui ne peut pas le tolérer en raison d’effets secondaires abdominaux ? Plusieurs nouvelles études ont persuadé le Dr Hagman que si la rifaximine est coûteuse et n’a pas été approuvée par la FDA pour cette indication spécifique, elle peut tout de même être une bonne alternative pour les patients atteints d’encéphalopathie hépatique qui ne tolèrent pas le lactulose.
Malgré son coût élevé « estimé dans une étude à 800 dollars par mois contre 80 dollars pour le lactulose « il a été démontré que la rifaximine réduit d’un tiers les hospitalisations. D’ailleurs, a ajouté le Dr Hagman, les patients prenant de la rifaximine ont été hospitalisés pendant deux jours et demi, contre une semaine pour les patients recevant du lactulose.
Elle a toutefois noté qu’une analyse coût-efficacité montre qu’il est toujours judicieux d’essayer d’abord le lactulose, en gardant la rifaximine pour les patients qui échouent sur le lactulose, une stratégie de traitement appelée sauvetage de la rifaximine.
« J’utilise le lactulose comme traitement initial chez les gens atteints d’encéphalopathie hépatique », a déclaré le Dr Hagman, « mais s’ils échouent, je prescris de la rifaximine, même si elle n’est pas approuvée par la FDA pour cette indication. »
Les articles récents sur la rifaximine comprennent les suivants :
- « Hospitalisations pendant l’utilisation de la rifaximine vers le lactulose pour le traitement de l’encéphalopathie hépatique », dans le numéro de mars 2007 de Digestive Diseases and Sciences.
- « Le rapport coût-efficacité et l’impact budgétaire des thérapies concurrentes dans l’encéphalopathie hépatique « une analyse de décision » dans le numéro d’octobre 2007 de Alimentary Pharmacology & Therapeutics.
Deborah Gesensway est un écrivain indépendant sur les soins de santé basé à Sierra Madre, Californie.
Changer les traitements pour le commun et le bizarre
La littérature récente a suscité des changements de traitement dans la façon dont Melissa Hagman, MD, hospitalière au centre médical de l’Université de Washington à Seattle, aborde plusieurs autres conditions que l’insuffisance hépatique.
Lors d’une présentation à la réunion annuelle de l’American College of Physicians de cette année, le Dr Hagman a abordé d’autres aspects communs « et moins communs ou tout à fait bizarres » de la médecine hospitalière.
Mâcher de la gomme et chirurgie colorectale
Lorsqu’un chirurgien a dit au Dr Hagman que son patient atteint d’un cancer du côlon qui avait des difficultés avec la fonction intestinale après une chirurgie colorectale devrait mâcher de la gomme, elle était incrédule. Mais lorsqu’elle s’est renseignée sur la littérature, elle a été encore plus surprise.
« Et voilà », a-t-elle dit, « il n’y a pas seulement une ou deux études sur le sujet, il y en a cinq. Peut-être que mâcher un chewing-gum sans sucre pendant une heure, trois fois par jour, jusqu’à ce que des flatulences ou une défécation se produisent, fonctionne par un mécanisme de type alimentation fictive qui stimule l’intestin », a-t-elle expliqué. Ou peut-être que c’est dû au sorbitol dans la gomme sans sucre, a-t-elle dit.
Gadolinium
Les preuves que le gadolinium peut causer une fibrose systémique néphrogénique sont maintenant si importantes que le Dr. Hagman a dit qu’elle hésite à prescrire une IRM avec contraste pour les patients souffrant de lésions rénales aiguës, de maladie rénale chronique avancée ou d’insuffisance rénale terminale.
La cause exacte de cette fibrose n’est pas claire, a-t-elle expliqué, mais les patients sont plus à risque plus ils reçoivent de gadolinium. Si une étude IRM est essentielle, elle utilise la plus petite dose possible. Si le patient est déjà sous hémodialyse, faire une dialyse immédiatement après la charge de gadolinium et à nouveau le jour suivant semble aider.
Les articles récents sur le gadolinium comprennent :
- Un rapport dans le numéro de juillet 2007 de The American Journal of Medicine.
- « Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis : Why Radiologists Should be Concerned », dans le numéro de février 2007 de l’American Journal of Roentgenology.
Magnésium pour la fibrillation auriculaire
Le Dr Hagman a déclaré qu’elle envisage maintenant d’ajouter du magnésium IV en complément du traitement conventionnel lorsqu’un patient en fibrillation auriculaire recevant déjà un agent bloqueur du nœud AV ne s’améliore pas. Le magnésium n’est pas aussi efficace qu’un inhibiteur calcique, a-t-elle souligné, mais neuf essais randomisés et contrôlés ont montré qu’il était meilleur qu’un placebo et qu’il pouvait aider.
Une méta-analyse du traitement au magnésium pour la gestion aiguë de la fibrillation auriculaire rapide a été publiée dans le numéro du 15 juin 2007 de l’American Journal of Cardiology.
Douleurs thoraciques
Lorsque vous voyez un patient présentant des douleurs thoraciques inexpliquées et un taux élevé de D-dimères, pensez à une dissection aortique. Deux études de 2006 et un nouvel article de cette année ont tous montré qu’un taux élevé de D-dimères est extrêmement sensible pour une dissection aortique, et qu’un taux élevé de D-dimères est corrélé avec une mortalité plus élevée.
Les trois études suivantes sur les D-dimères ont changé la pratique du Dr Hagman :
- une méta-analyse dans le numéro de mai 2008 du Journal of Emergency Medicine.
- une étude dans le numéro de juin 2006 de Heart.
- un article dans le numéro de mai 2006 de Critical Care Medicine
Sévère BPCO
Un nouvel essai randomisé et contrôlé cherchant à savoir si un traitement de cinq jours de prednisolone IV ou oral fonctionne mieux pour les patients atteints de BPCO admis avec des exacerbations a révélé que les stéroïdes oraux fonctionnent tout aussi bien. Par conséquent, le Dr Hagman essaie maintenant d’utiliser les stéroïdes oraux chez ces patients.
Voir un article publié dans le numéro de décembre 2007 de Chest.