L’urétrostomie périnéale est une méthode chirurgicale permettant de soulager l’obstruction urétrale chez les chats présentant une maladie obstructive compliquée ou récurrente du bas appareil urinaire félin. Bien que la qualité de vie à long terme après une urétrostomie périnéale chez les chats atteints d’une maladie obstructive des voies urinaires inférieures soit bonne (selon l’évaluation des propriétaires) et que le taux de récidive soit faible, il existe plusieurs complications peropératoires et postopératoires potentielles. La bonne nouvelle est qu’avec une technique et un équipement appropriés, celles-ci peuvent être évitées.
Technique traditionnelle d’urétrostomie périnéale
Étape 1. Positionner le chat en position périnéale, avec un rembourrage sous les cuisses crâniennes pour éviter les lésions neurovasculaires pendant la contention. Préparer aseptiquement la zone périnéale, ce qui nécessite généralement de retirer la sonde urinaire si elle a été placée avant la chirurgie.
Etape 2. Après le drapage, placez et fixez une sonde urinaire. Je préfère utiliser une sonde en caoutchouc rouge de 5 Fr, en la fixant soit avec une suture en forme de piège à doigt, soit en serrant la sonde dans le pénis à l’aide d’une pince à tissu Allis. Cette dernière technique vous permet de manipuler le pénis et de fournir une tension pendant la dissection. Il est utile d’utiliser un marqueur stérile pour planifier l’emplacement de l’incision, en traçant une incision de forme fusiforme qui inclut le pénis et le scrotum, mais se termine à au moins 1 cm ventral de l’anus (figure 1).
Figure 1 (Figures gracieuseté du Dr Christopher Adin)
Étape 3. Après avoir pratiqué une incision avec une lame de bistouri, incisez le tissu sous-cutané jusqu’à ce que le pénis soit isolé (figure 2). Commencez la dissection autour du pénis sur le côté latéral, en tirant le pénis vers le côté opposé pour créer une tension sur le site de dissection et améliorer l’exposition dans cette région. Je préfère utiliser des ciseaux de ténotomie pour effectuer cette dissection car les pointes délicates et émoussées sont bien adaptées à cette zone.
Figure 2
Étape 4. Si vous effectuez cette procédure par vous-même, après la dissection initiale, il est utile de placer un rétracteur auto-rétentif en utilisant soit un rétracteur Lone Star, soit plusieurs rétracteurs Gelpi pédiatriques. Avec une rétraction correcte, on peut palper les muscles ischiouréthraux pairs, qui s’insèrent sur l’ischium de chaque côté du pénis (Figure 3). Isolez ces muscles et, soit vous les soulevez de l’os à l’aide d’un élévateur périostique ou d’une lame de bistouri, soit vous les transcevez simplement à l’aide d’un électrocautère pour minimiser l’hémorragie.
Figure 3
Vous saurez que vous avez réalisé une transection complète si vous pouvez passer un doigt latéralement au pénis et dans le canal pelvien sans résistance. Répétez cette opération du côté controlatéral.
Etape 5. Ensuite, tirez le pénis dorsalement pour appliquer une tension sur le ligament ventral du pénis, et transcrivez ce ligament en utilisant des ciseaux de ténotomie Figure 4.
Figure 4
Continuez la dissection ventrale jusqu’à ce que vous puissiez passer un doigt sans résistance dans le canal pelvien dans cette région également (Figure 5. Effectuez la dissection finale par voie dorsale, mais faites-le avec plus de prudence car c’est là que se trouvent l’approvisionnement en sang et l’innervation de l’urètre.
Figure 5
Étape 6. Lorsque le pénis est complètement mobilisé, localisez les glandes bulbo-urétrales (peu développées chez les mâles castrés). Disséquer le muscle pénien rétracteur de la face dorsale du pénis, le transecter proximalement et le retirer pour exposer l’urètre sur la face dorsale du pénis.
Étape 7. Ensuite, incisez soigneusement l’urètre à un endroit distal avec une lame de bistouri pour faire une petite incision en couteau sur le cathéter en caoutchouc rouge (figure 6).
Figure 6
Le tissu est plus épais que vous ne le pensez au départ, et une incision ferme est nécessaire pour pénétrer dans la lumière urétrale, exposant le cathéter. Prolongez l’incision urétrale en insérant les ciseaux fins de ténotomie dans l’incision et en vous déplaçant de manière proximale jusqu’au niveau des glandes bulbo-urétrales. L’incision peut être prolongée d’environ 1 cm cranial par rapport aux glandes bulbo-urétrales pour maximiser le diamètre urétral, mais une incision au-delà de ce point exercera une tension excessive sur la stomie lors de la suture de la peau périnéale. Lorsqu’une hémostatique moustique peut être passée jusqu’à la charnière, le diamètre urétral est suffisant et la suture peut commencer (figure 7).
Figure 7
Étape 8. A ce stade, retirez les écarteurs et placez les sutures initiales en commençant par l’apex de l’urétrostomie (dorsalement). Je place les sutures de l’intérieur vers l’extérieur (de la muqueuse urétrale vers la peau), en plaçant une suture interrompue au centre de l’urètre et à l’aspect proximal de l’incision, suivie de deux autres sutures interrompues à 45 degrés par rapport à la suture initiale, en espaçant les sutures d’environ 1 à 2 mm (figure 8). Il est utile de prépositionner ces trois sutures pour maximiser l’exposition de la muqueuse et obtenir un placement parfait. La réussite de l’apposition de la muqueuse sur la peau est cruciale à ce stade, c’est pourquoi l’utilisation de la loupe est encouragée. Si vous avez un doute, retirez les sutures et replacez-les.
Figure 8
Étape 9. Après la mise en place de ces trois sutures clés à la face dorsale de l’urétrostomie, complétez la stomie en plaçant des sutures interrompues espacées de 1 à 2 mm, créant une planche de drainage de la muqueuse urétrale. Ensuite, ligaturer légèrement le pénis et le transecter distalement avant de compléter la stomie (figure 9).
Figure 9
Modifications de la technique
Quelques modifications ont été développées pour obtenir des résultats optimaux.
Conseils pour la réussite de la chirurgie
L’utilisation d’un grossissement assurera une identification correcte des couches de tissus. Je recommande 3,5x, grand champ.
L’utilisation d’une suture délicate et d’une instrumentation appropriée améliorera le taux de réussite des urétrostomies.
Une manipulation douce des tissus est nécessaire, car un traumatisme de la muqueuse provoquera une nécrose et une déhiscence.
La cause la plus fréquente de sténose après urétrostomie périnéale est l’incapacité à disséquer correctement les muscles ischiouréthraux du bassin et à apposer correctement la muqueuse sur la peau. Une anastomose sans tension doit être réalisée.
Placer les sutures de l’intérieur vers l’extérieur.
Des stents peuvent être utilisés pour encourager la guérison des défauts partiels ou pour empêcher l’urine d’entrer en contact avec l’incision pendant la guérison initiale.
La révision primaire de la stomie d’origine est le traitement de choix pour l’échec de l’urétrostomie périnéale.
Modèle continu avec une suture absorbable. Une étude a décrit une modification mineure de la technique qui consiste à appliquer deux motifs de suture continus avec un matériau de suture absorbable (polydioxanone).1 Cette modification permet de réduire le temps opératoire, de minimiser le volume de matériau de suture dans la plaie et d’éviter la nécessité de retirer la suture, ce qui peut souvent nécessiter une sédation. Aucune sténose ou déhiscence n’a été notée dans les 18 cas qui ont été rapportés, et le taux de complication global était similaire à celui des rapports précédents.
Positionnement et approche. L’urétrostomie périnéale peut également être réalisée avec le chat positionné en décubitus dorsal. C’est un avantage majeur chez les chats porteurs de calculs vésicaux, permettant une cystotomie et une urétrostomie périnéale simultanées sans repositionnement. Pour faciliter l’exposition du périnée, les membres pelviens sont tirés vers l’avant et fixés à la table. Bien que cette technique ne soit pas plus difficile qu’une approche périnéale, elle nécessite un peu de pratique avant d’être à l’aise.
Instructions de soins postopératoires
- Un collier élisabéthain doit être placé avant la récupération de l’anesthésie, car l’auto-traumatisme immédiat est une cause fréquente de déhiscence incisionnelle immédiate.
- L’analgésie avec un opioïde à longue durée d’action tel que la buprénorphine peut être associée à une dose périopératoire unique d’un anti-inflammatoire non stéroïdien chez les chats qui ne présentent aucun signe de dysfonctionnement rénal dû à une uropathie obstructive.
- Couvrir la plaie avec de la vaseline pour minimiser l’échaudage urinaire. L’enlèvement des caillots qui se forment sur l’incision est déconseillé car cela causera un traumatisme supplémentaire à la fois au chat et à l’incision.
- Le maintien d’une sonde urinaire peut être envisagé pour ponter les incisions jusqu’à ce qu’une étanchéité à la fibrine soit obtenue. Certains chirurgiens évitent d’utiliser des cathéters urinaires parce qu’ils craignent que le cathéter ne cause un traumatisme à la ligne d’incision et n’augmente le risque de formation de sténoses.
- Des antibiotiques intraveineux (céfazoline) sont administrés au moment de l’induction mais sont généralement interrompus après la chirurgie, sauf si cela est indiqué par des résultats spécifiques de culture et de sensibilité.
- Des cultures urinaires de recontrôle sont indiquées tous les six à douze mois en raison d’un risque accru d’infections urinaires ascendantes.
Complications
Malgré le succès généralisé de l’urétrostomie périnéale dans l’accomplissement d’une dérivation urinaire patente chez le chat, un certain nombre de complications ont été signalées, notamment un rétrécissement de l’urétrostomie, une fuite d’urine sous-cutanée dans la région périnéale, une hémorragie, une infection des voies urinaires et une incontinence2. Bien que certaines de ces complications puissent être gérées de manière conservatrice, beaucoup nécessitent une révision chirurgicale pour rétablir la fonction urinaire. Ainsi, presque depuis le début de la procédure d’urétrostomie périnéale, il y a un besoin de méthodes de révision.
Techniques de révision
Uréthrostomie prépubienne. L’une des méthodes originales de sauvetage de l’échec de la chirurgie d’urétrostomie périnéale est l’urétrostomie prépubienne, qui consiste à transecter l’urètre et à transposer la stomie à un emplacement abdominal caudal, cranial au pubis. Malheureusement, l’expérience ultérieure de cette technique a montré un taux élevé de complications postopératoires, y compris l’incontinence urinaire (six chats sur 16) et l’échaudage de l’urine (sept chats sur 16).3 Six chats ont été euthanasiés dans les six mois suivant la chirurgie, et la survie moyenne n’était que de 13 mois.
Uréthrostomie sous-pubienne. Une extension simple de la technique d’urétrostomie antépubienne consiste à préserver l’urètre pelvien puis à le transposer en position subpubienne.4 Cette technique évite l’échaudure urinaire associée à l’urétrostomie prépubienne chez le chat en plaçant la stomie caudale au coussinet adipeux abdominal. La préservation d’une plus grande longueur urétrale peut également contribuer à une meilleure continence avec cette technique et à une meilleure résistance aux infections urinaires, bien qu’aucune étude d’envergure n’ait été publiée à ce jour.
Révision primaire. Une étude de 2006 a décrit les résultats de la révision primaire de l’urétrostomie périnéale par une dissection révisée et une apposition de la muqueuse sur la peau.5 Dans cette étude, huit des 11 chats avaient une dissection inadéquate jusqu’au niveau des glandes bulbo-urétrales et trois avaient une mauvaise apposition de la peau sur la muqueuse lors de la chirurgie initiale. La révision primaire de la stomie a été efficace chez huit des neuf chats disponibles pour un suivi à long terme.
Uréthrostomie transpelvienne. Une autre étude récente a décrit l’urétrostomie transpelvienne comme une procédure de sauvetage alternative pour les chats présentant un traumatisme urétral distal ou un échec de la chirurgie d’urétrostomie périnéale.6 L’aspect caudal de l’ischium est retiré par une approche ventrale, et la stomie urétrale est transposée en position sous-pubienne. L’avantage de cette technique est qu’elle évite le taux élevé d’incontinence et d’échaudage de l’urine que l’on observe dans l’urétrostomie prépubienne en préservant l’urètre intrapelvien et le sphincter urétral. Un seul chat a développé une incontinence temporaire, qui s’est résolue quatre semaines après la chirurgie.
Traitement conservateur. Comme de nombreux cliniciens l’ont appris, un traitement conservateur avec un cathétérisme urétral ou une dérivation urinaire peut fournir une solution acceptable à long terme chez des animaux sélectionnés présentant des déchirures urétrales et des fuites d’urine. Une récente étude clinique rétrospective a évalué les facteurs pronostiques des animaux présentant un traumatisme urétral chez 20 chiens et 29 chats.7 La rupture urétrale était plus fréquente chez les mâles des deux espèces, l’étiologie étant le plus souvent liée à un traumatisme véhiculaire chez le chien et à une blessure iatrogène lors du cathétérisme chez le chat. La présence de blessures traumatiques multiples a servi de seul indicateur de pronostic négatif dans cette série, la localisation de la rupture, les résultats clinicopathologiques, la méthode de traitement (chirurgie versus cathétérisme) et l’étiologie n’ayant aucun effet significatif sur le résultat.
Cystostomie par tube. La cystostomie par tube est une méthode acceptée pour la dérivation urinaire à court ou à long terme. Une étude de référence réalisée dans un modèle expérimental de transection urétrale intrapelvienne et de réparation primaire chez des chiens normaux a montré qu’il n’y avait pas de différence dans la cicatrisation des plaies urétrales lorsque la cystostomie par tube était comparée aux cathéters transurétraux ou aux deux techniques combinées8.
Une étude de suivi récente sur la cystostomie par sonde chez 76 animaux a montré que les complications étaient fréquentes (49 %), bien que la plupart puissent être traitées par une intervention non chirurgicale.9 L’infection des voies urinaires était presque universelle (16 des 17 animaux dont la culture d’urine a été vérifiée après l’implantation de la sonde ont eu des résultats positifs). Le retrait involontaire de la sonde était la complication majeure la plus fréquente (survenue chez 12 des 76 animaux), mais elle a été généralement traitée de manière conservatrice (n=8) ou par le remplacement de la sonde (n=4). Un seul animal a dû subir une révision chirurgicale en raison d’un uropéritoine après le retrait du tube. La complication mineure la plus courante était une irritation autour du site de la sonde (n=7) ou une fuite d’urine autour de la sonde (n=7). Le taux de complication n’était pas associé à l’espèce, au type de tube ou à la durée de rétention du tube.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Un modèle simple et continu utilisant une suture absorbable pour l’urétrostomie périnéale chez le chat : 18 cas (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Complications de la chirurgie du bas appareil urinaire chez les petits animaux. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Uréthrostomie prépubienne : Une étude à long terme chez 16 chats. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4 Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Uréthrostomie sous-pubienne pour sauver une urétrostomie périnéale ratée chez un chat. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Révision chirurgicale de la stomie urétrale après urétrostomie périnéale chez 11 chats : (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Uréthrostomie transpelvienne chez 11 chats utilisant une ostectomie ischiatique. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Facteurs pronostiques de réussite après une rupture urétrale chez le chien et le chat. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Outcome of and complications associated with tube cystostomy in dogs and cats : 76 cases (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Département des sciences cliniques
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, Caroline du Nord
.