Causes de l’acidose métabolique

Dans pratiquement toutes les épreuves de l’examen CICM, les candidats se voient présenter un ABG (parfois plusieurs) qui attendent le diagnostic d’une acidose métabolique quelconque. Il est donc essentiel de développer une sorte d’aide mnémotechnique pour se rappeler le diagnostic différentiel de l’acidose métabolique. En dépit de ses nombreux inconvénients évidents, la classification du trou anionique des troubles acido-basiques métaboliques est un outil utile.

La mnémonique MUDPILES montre son âge. Il n’y a nulle part de place pour le citrate, par exemple. C’est un problème, car plusieurs QSA (par exemple, la question 3.3 du deuxième examen de 2013) présentent le candidat avec une acidose à base de citrate. Le « P » de PILES était autrefois « Paraldéhyde », mais le paraldéhyde est tombé en disgrâce depuis les années 1980, et donc « l’acidose pyroglutamique » est probablement un meilleur substitut. Le fer n’est pas en soi une cause d’écart anionique élevé (en fait, le fer ionisé est cationique), mais il peut faire augmenter l’écart anionique lorsqu’il est éliminé de la solution par sa conversion en hydroxyde ferrique. De plus, le méthanol et l’éthylène glycol ne sont pas suffisamment distincts pour mériter leur propre place dans le mnémonique (ce sont tous deux des alcools toxiques). En dépit de ces préoccupations, le mème des MUDPILES est toujours propagé dans les programmes des écoles de médecine, car les éducateurs s’attendent cyniquement à ce que leurs diplômés n’aient jamais à penser sérieusement à l’acidose. Cette question n’est tout simplement pas pertinente dans la clinique des lésions cutanées, le laboratoire de cathétérisme ou la salle d’endoscopie. Après tout, vous pouvez toujours appeler l’unité de soins intensifs si vous ne parvenez pas à donner un sens aux gaz du sang ; ils feront le tri.

Une approche diagnostique de l’acidose métabolique

Bien qu’une acidose métabolique d’une sorte ou d’une autre apparaisse dans pratiquement tous les documents écrits, l’approche réelle de l’acidose métabolique n’a été demandée qu’une seule fois, dans le passé obscur des documents de bourse du CICM – à savoir, la question 11(16) du deuxième document de 2003.

1) Calculez le trou anionique

• (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
• Le trou anionique réalise une classification diagnostique de l’acidose métabolique
• Un trou anionique élevé identifie les anions non mesurés (ex. lactate, cétones, sous-produits métaboliques des alcools toxiques) comme causes potentielles de l’acidose
• Un trou anionique normal identifie les changements de chlorure et de bicarbonate comme causes de l’acidose métabolique

2). Calculer le rapport delta

• Rapport delta = (changement du trou anionique) / (changement du bicarbonate)
• Le rapport delta quantifie la contribution à l’acidose des anions non mesurés et de l’équilibre chlorure-.bicarbonate
• De cette manière, des troubles acido-basiques mixtes peuvent être mis en évidence.

3) Mesurer les électrolytes urinaires et calculer le trou anionique urinaire (pour l’acidose métabolique à trou anionique normal)

• Le trou anionique urinaire peut être utilisé pour différencier les causes gastro-intestinales et rénales de l’acidose métabolique à trou anionique normal.
• Un trou anionique urinaire élevé suggère qu’il y a une cause rénale à l’acidose (c’est-à-dire. que l’excrétion de chlorure et d’ammonium est inadéquatement basse)
• Un trou anionique urinaire bas ou négatif suggère qu’il y a une tentative appropriée d’excrétion de chlorure et d’ammonium, et que la cause de l’acidose est extrarénale.

4) Mesurer l’osmolalité sérique et calculer le trou osmolaire (pour une acidose métabolique à trou anionique élevé)

• Le trou osmolaire révélera s’il existe des substances osmotiquement actives dans le sang qui ne sont pas mesurées dans le cadre de la bicohémie normale. Celles-ci peuvent être responsables de l’acidose métabolique à trou anionique élevé.
• Le trou osmolaire peut réduire la liste des différentiels

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