Préparation de l’équipement
La pompe à perfusion capillaire hydraulique doit être remplie de 500 cc d’eau stérile et fermée hermétiquement. La valve du réservoir d’azote attaché au système de perfusion doit être ouverte à une pression de 100 PSI. La valve basse pression de l’appareil doit être ouverte à 7 PSI. Tapez doucement sur le dôme du transducteur pour éliminer l’air. Initialement, les transducteurs sont attachés aux cathéters de connexion et les cathéters de connexion sont à leur tour connectés aux cathéters à triple lumière. Mettez en marche la valve de perfusion. Amorcez les cathéters à triple lumière et les cathéters duodénaux (si utilisés). Il est recommandé de mettre en marche le système de perfusion au moins 15 minutes avant la procédure. Il faut veiller à éviter toute bulle d’air (Fig. 10.1).
Le duodénoscope est introduit dans le duodénum comme pour toute procédure standard de CPRE. Le canal d’intérêt est initialement canulé avec un cathéter et un fil-guide. Des cathéters de 5 Fr de diamètre sont généralement utilisés. Un sphinctérotome à triple lumière serait utile car la facilité de la canulation initiale avec un sphinctérotome a été démontrée et de plus, si une sphinctérotomie doit être effectuée, cela permettrait de réaliser des économies et de réduire le besoin d’équipement supplémentaire. Après une canulation sélective, on peut vérifier l’emplacement du cathéter en aspirant doucement. La présence de matériel bilieux confirme la présence dans le canal biliaire (Fig. 10.2) et une aspiration claire suggère une canulation du canal pancréatique (Fig. 10.3). Si nécessaire, un produit de contraste peut être injecté dans le canal pour une meilleure visualisation de l’anatomie et pour exclure tout autre problème structurel. Il a été démontré que l’injection de contraste dans le canal biliaire avant une manométrie du sphincter d’Oddi augmente la pression moyenne mais pas la pression basale du sphincter.11 Une telle évaluation n’a pas été réalisée dans le canal pancréatique. Il est suggéré que, avant la manométrie, si un cholangiogramme ou un pancréatogramme était obtenu de façon routinière, cela pourrait éviter la manométrie si une autre étiologie ou anomalie anatomique était vue qui pourrait expliquer les symptômes d’un patient. Nous injectons systématiquement un produit de contraste dans les canaux biliaires ou pancréatiques afin d’évaluer l’anatomie des canaux biliaires et pancréatiques et d’exclure toute autre cause structurelle, notamment les sténoses, les calculs, etc. qui pourraient expliquer les symptômes et rendre inutile la manométrie. De plus, l’injection de produit de contraste aide également à faire passer le fil-guide en profondeur dans le canal sans le faire passer dans les branches latérales, ce qui pourrait provoquer une perforation du canal en cas de canulation du canal pancréatique. Les configurations du conduit, y compris l’ansa pancreaticus, seront facilement visibles si une injection initiale de contraste est faite avant d’avancer le fil (Figs 10.4 et 10.5).
Après injection de contraste dans le conduit, un fil-guide de 0,018 pouce est passé profondément dans le conduit d’intérêt et la canule est échangée si l’on doit effectuer une manométrie guidée par fil. Par-dessus le fil-guide, un cathéter de manométrie (monorail) est introduit profondément dans les canaux biliaires ou pancréatiques. Nous recommandons d’introduire le cathéter profondément dans le canal et d’essayer de ne pas toucher les parois du canal, car cela pourrait entraîner des résultats erronés. Les enregistrements de pression sont généralement obtenus à l’intérieur du canal, car des études antérieures ont montré que les personnes souffrant de dysfonctionnement du SO ont des pressions intraductales plus élevées. Avant d’introduire le cathéter de manométrie, il faut prendre soin d’obtenir un enregistrement de la pression duodénale, qui est généralement réglé sur une pression nulle. L’enregistrement doit être égal dans tous les canaux et permet d’établir une valeur de référence. Historiquement, un cathéter supplémentaire était fixé à la tige du duodénoscope et servait à fournir une pression duodénale intraluminale continue. Le cathéter de motilité lui-même doit être retiré avec précaution par incréments de 1 à 2 mm pendant que les pressions sont mesurées. Il est recommandé d’obtenir une lecture à chaque point noir tout en retirant le cathéter et d’enregistrer les pressions à chaque station pendant au moins deux minutes. Les ondes phasiques doivent être enregistrées séparément des pressions basales. Il est très important d’avoir une communication continue entre l’endoscopiste et le technicien/infirmier qui aide à la manométrie. Les informations concernant la position du cathéter, le nombre de marques noires visibles, les contractions duodénales et l’activité du patient doivent être communiquées par l’endoscopiste au technicien/infirmier effectuant les enregistrements. De même, le technicien/infirmier doit communiquer à l’endoscopiste la pression de base moyenne, les ondes phasiques et toute interférence dans l’enregistrement. C’est un travail d’équipe et la communication est la clé d’une manométrie précise (les figures 10.6, 10.7 et 10.8 démontrent une pression duodénale normale, une pression élevée du sphincter biliaire et des contractions phasiques).
Il est recommandé d’étudier les pressions dans les canaux biliaires et pancréatiques. Les données de plusieurs études ont montré que souvent les pressions ne sont anormales que dans un seul segment (sphincter choledochus ou pancreaticus) du sphincter d’Oddi chez 35-65% des patients6. Les données suggèrent également que les personnes souffrant de pancréatite ont souvent des pressions basales anormales au niveau du sphincter pancréatique, tandis que les personnes souffrant de douleurs de type biliaire et de fonctions hépatiques anormales ont des pressions basales plus élevées au niveau du sphincter des voies biliaires.12 Il est recommandé que l’anomalie manométrique soit observée pendant au moins 30 secondes et qu’elle soit observée au moins lors de deux passages ou plus. Si, toutefois, les pressions basales sont clairement normales ou anormales, on peut se limiter à un seul passage. La variabilité inter-observateur des lectures manométriques est bonne. La question de savoir si la mesure de la moyenne des mesures basales des trois orifices du cathéter standard et des deux orifices du cathéter modifié doit être utilisée pour déterminer la pression est controversée. Nous effectuons un tirage au sort de la station au moins deux fois. Nous faisons la moyenne des enregistrements et préférons voir des pressions élevées à plus d’une station et dans les deux manœuvres de pull through.
Interprétation des enregistrements manométriques : Avant d’interpréter les relevés, il faut prendre soin d’établir un enregistrement de base de la pression duodénale. Typiquement, il s’agit de la moyenne des trois enregistrements lorsque le cathéter à triple lumière est placé librement dans le duodénum à travers le duodénoscope avant la canulation. L’élévateur doit être en position basse et le cathéter ne doit toucher aucune paroi duodénale pour éviter toute erreur. (Tableau 10.2)
Nous utilisons actuellement un système de perfusion capillaire pneumohydraulique Arndorfer à triple lumière (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (Fig. 10.9). Le cathéter Arndorfer est perfusé à 0,25 ml/minute avec de l’eau distillée. L’efficacité de la perfusion avec des solutions physiologiques n’a pas été établie. Le cathéter de perfusion a trois orifices latéraux et la pression doit être enregistrée aux trois orifices latéraux.13 Il a été démontré que le fait de sacrifier l’un des orifices pour permettre l’aspiration réduisait l’incidence de la pancréatite lors de la réalisation d’une manométrie du canal pancréatique mais pas du canal biliaire.14,15 L’aspiration ne peut pas être réalisée avec une manométrie filoguidée. La perfusion à un taux plus faible pourrait mesurer avec précision le sphincter basal, mais la précision des ondes phasiques n’est pas fiable.
Une fois les mesures de pression effectuées, il faut décider de faire une sphinctérotomie. Les techniques de sphinctérotomie sont décrites ailleurs dans ce livre (voir chapitres 12 et 14). Pour la sphinctérotomie, il faut avoir une canulation profonde du canal souhaité. La sphinctérotomie est réalisée par un sphinctérotome de traction sur un fil guide. Le fil de coupe doit remonter jusqu’au milieu de la papille et, dans le cas d’une sphinctérotomie biliaire, il doit être orienté entre la position 10 heures et 12 heures. Les générateurs électriques automatisés délivrant un courant pulsé réduisent l’excès de coupe rapide « effet fermeture éclair ». La supériorité du type de courant dans la prévention des hémorragies et des pancréatites post-ERCP fait l’objet d’un débat. Dans une méta-analyse, il a été démontré que le courant de coupe pur était associé à un risque légèrement accru de saignement post-sphinctérotomie immédiat ; cependant, il n’y avait pas de différences significatives dans les taux de saignement retardé ou de pancréatite16. Nous recommandons l’utilisation d’un courant de coupe pur pour la sphinctérotomie pancréatique et d’un courant mélangé pour la sphinctérotomie biliaire à l’aide de générateurs électriques standard.
Que la pression soit élevée ou non ou que la sphinctérotomie biliaire et/ou pancréatique soit effectuée, il est maintenant une pratique standard de placer une endoprothèse dans le canal pancréatique pour réduire le risque de pancréatite post-PERC après la manométrie (Fig. 10.10). Ceci a été bien documenté dans diverses études.17,18 Il n’est pas clair à l’heure actuelle si une endoprothèse de petit calibre 3 Fr est meilleure qu’une endoprothèse de plus grand calibre. Des données préliminaires indiquent qu’une endoprothèse droite modifiée de 5 Fr dont la collerette interne a été retirée est associée à des taux plus faibles de pancréatite par rapport aux endoprothèses en queue de cochon de 3 Fr.19 L’insertion des endoprothèses en queue de cochon de 3 Fr est un peu plus difficile et on ne peut utiliser qu’un fil de 0,018 pouce de diamètre.
Il existe des cathéters munis de microtransducteurs à leur extrémité qui peuvent enregistrer des données en temps réel lorsque la canulation est réalisée. Comme il n’y a pas de perfusion impliquée avec ces systèmes, ils peuvent réduire le risque de pancréatite post-ERCP. Ces cathéters sont plus rigides que les cathéters de manométrie ordinaires et sont difficiles à canuler. Leur utilisation n’est pas répandue et les données sont limitées.20
Les cathéters à manchon ont été récemment développés. Ils présentent l’avantage d’une perfusion de 0,04 ml/min et le liquide est récupéré dans le manchon. Le manchon permet également de stabiliser le cathéter dans la zone sphinctérienne sans toucher les parois latérales du conduit et fournir des valeurs erronées. Ce dispositif n’est pas encore disponible dans le commerce et des études cliniques sont en cours pour évaluer l’efficacité de ces cathéters21 (Fig. 10.11).