Carcinome bronchogène – Diagnostic et traitement

Image : Une cigarette allumée dans un cendrier par Tomasz Sienicki. Licence : CC BY-SA 3.0

Définition

Le carcinome bronchogène, ou cancer du poumon, est une tumeur maligne provenant de la paroi épithéliale de la bronche ou de la bronchiole.

Epidémiologie et étiologie

L’incidence du carcinome bronchogénique est estimée à plus de 200 000 cas par an, ce qui en fait la 2e tumeur maligne la plus fréquente aux États-Unis, après le cancer de la prostate chez l’homme et le cancer du sein chez la femme. Sur le plan de la mortalité, il est à l’origine du plus grand nombre de décès liés au cancer aux États-Unis : environ 160 000 décès par an sont liés au carcinome bronchique. L’âge moyen au moment du diagnostic est d’environ 65 ans.

Image : « Incidence du cancer du poumon en fonction de la consommation de cigarettes » par Kuebi = Armin Kübelbeck. Licence : Domaine public

Le tabagisme est le facteur de risque étiologique le plus important pour le carcinome bronchogénique. Le risque de carcinome bronchogène a une relation directe avec la durée et la dose du tabagisme. La fumée passive (secondaire) est également un facteur de risque.

Les autres facteurs de risque connus sont l’exposition à l’amiante, au radon, à l’arsenic, au béryllium, au chrome, au nickel et à la suie.

Classification

Le carcinome bronchogène est histologiquement divisé en cancer du poumon à petites cellules (CPPC) et en cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), ce dernier étant encore subdivisé en 3 sous-types principaux : le carcinome épidermoïde, l’adénocarcinome et le carcinome à grandes cellules:

• L’adénocarcinome est le type le plus fréquent de carcinome bronchogénique, représentant environ 35 à 40% des cas. Il est plus fréquent chez les femmes et chez les non-fumeurs. L’adénocarcinome est situé à la périphérie et contient histologiquement des glandes.
• Le carcinome épidermoïde est fortement associé à des antécédents de tabagisme et est généralement situé au centre des poumons. Il est également associé à la cavitation et à la sécrétion de protéines liées à l’hormone parathyroïdienne.

Image : « Cet adénocarcinome peu différencié (solide) montre de nombreuses cellules avec des vacuoles de mucine colorées avec du PAS digéré. Les vacuoles étaient difficiles à voir sur les coupes de routine, et le cas avait été initialement classé comme un carcinome à grandes cellules » par l’Institut de pathologie des forces armées (AFIP). Licence : Domaine public

• Le carcinome à grandes cellules est situé en périphérie et est indifférencié histologiquement. Les cellules ne présentent pas de formation de glandes comme dans l’adénocarcinome, ni de kératinisation comme dans le carcinome épidermoïde. Il est lié au tabagisme et a un mauvais pronostic.
• Le carcinome à petites cellules est une tumeur centrale et est plus fréquent chez les fumeurs. Il s’agit d’une forme très agressive de carcinome bronchique. Ces tumeurs sont plus susceptibles de métastaser dans des organes distants au moment de la présentation, et le pronostic est généralement sombre. Elles ont pour origine les cellules de Kulchitsky (neuroendocrines). Ils peuvent être associés à des syndromes paranéoplasiques (syndrome de Lambert-Eaton, sécrétion ectopique d’hormone antidiurétique ou d’hormone adrénocorticotrope).

Présentation clinique

La présentation clinique du carcinome bronchogénique dépend de la localisation de la tumeur et du type histologique. Environ 10% des patients sont asymptomatiques ; leur carcinome bronchogénique est détecté sur des radiographies pulmonaires réalisées pour d’autres raisons.

La toux est le symptôme de présentation le plus fréquent ; par conséquent, tout changement dans le caractère ou la sévérité d’une toux chez un fumeur est toujours une alarme rouge pour un possible cancer du poumon. En raison du chevauchement entre les symptômes et les facteurs de risque de la maladie pulmonaire obstructive chronique et du carcinome bronchogénique, le seuil de suspicion d’un cancer du poumon doit toujours être bas chez un fumeur.

Les patients peuvent également se plaindre d’anorexie, de perte de poids, de douleur ou de gêne thoracique, d’essoufflement et d’hémoptysie. Les infections bactériennes secondaires du poumon peuvent également être une présentation du carcinome bronchogénique.

Dans le carcinome bronchogénique métastatique, les caractéristiques cliniques des organes impliqués sont également présentes. Il s’agit de crises, de maux de tête, de changements de personnalité, de douleurs osseuses, de douleurs abdominales et d’un ictère. Les sites métastatiques courants comprennent les ganglions lymphatiques, les os, le foie, le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) et les glandes surrénales.

Des syndromes paranéoplasiques sont habituellement identifiés dans le carcinome bronchogénique, et chaque présentation peut être clairement liée à certains sous-types histologiques. Par exemple :

• L’hypercalcémie est plus fréquente dans le carcinome épidermoïde en raison de la sécrétion ectopique du peptide lié à l’hormone parathyroïdienne.
• Les syndromes endocriniens, tels que la sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH), la production ectopique (de l’hormone adrénocorticotrope ; ACTH) et le syndrome de Lambert-Eaton, sont associés au SCLC.
• La massue des doigts (ostéoarthropathie hypertrophique) peut être trouvée dans tous les types de carcinome bronchogénique.

L’examen physique peut être normal ou peut révéler les éléments suivants :

• Anémie, boiterie des doigts, ganglions lymphatiques hypertrophiés
• Diminution des bruits respiratoires due à un épanchement pleural malin sous-jacent
• Gonflement accompagnant une maladie pulmonaire obstructive chronique
• Gonflement facial, pléthore, vaisseaux dilatés, et œdème des membres supérieurs dus à un syndrome de la veine cave supérieure
• Gêne due à une paralysie du nerf laryngé récurrent
• Ptose, myosis et anhidrose faciale dus au syndrome de Horner (tumeur de Pancoast)

Traitement diagnostique et stadification

Image : « Un homme de 60 ans, fumeur chronique, s’est présenté avec du sang dans les crachats et un essoufflement. La radiographie du thorax a montré une masse dans le poumon gauche et la biopsie a confirmé qu’il s’agissait d’un cancer » par Dr manikandan d. Licence : CC BY-SA 3.0

Une radiographie pulmonaire est la première mesure à prendre chez un patient suspecté de carcinome bronchogénique. Tout fumeur connu qui présente une toux d’apparition récente ou une modification de sa toux et de sa fonction respiratoire doit subir une radiographie pulmonaire.

Si la radiographie révèle un nodule, elle doit toujours être comparée à une radiographie pulmonaire antérieure, si elle est disponible.

Il faut noter qu’une radiographie pulmonaire normale n’exclut pas nécessairement un cancer du poumon, car une petite tumeur peut être cachée dans le médiastin ou ailleurs dans le thorax. Si la suspicion de carcinome bronchogénique est élevée, sur la base de l’histoire et de l’examen physique, alors une imagerie plus poussée avec un scanner et une tomographie par émission de positons (TEP) est conseillée.

L’étape diagnostique suivante dépend de la localisation du nodule :

• Pour les nodules centraux, la cytologie de l’expectoration peut aider au diagnostic, car elle peut révéler des cellules malignes. Les biopsies bronchoscopiques et transthoraciques sont indiquées pour définir le type histologique du carcinome bronchogénique, car cela affecte clairement le plan de traitement et le pronostic.
• Pour les nodules périphériques, la biopsie transthoracique guidée par CT est indiquée pour identifier le type histologique du cancer.

Image : « Voies respiratoires inférieures : carcinome à grandes cellules – La résection chirurgicale correspondante montre des cellules néoplasiques avec un cytoplasme éosinophile pâle abondant et un infiltrat environnant de cellules inflammatoires qui peut également être vu parmi les cellules tumorales dans l’échantillon d’aspiration à l’aiguille fine. Une coupe histologique montre une prolifération de cellules atypiques le long des parois alvéolaires » par The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Image# 408049. L’image et la description proviennent de l’AFIP Atlas of Tumor Pathology. Licence : Domaine public

Les examens de laboratoire de routine dans le cancer du poumon peuvent révéler une hypercalcémie, une hypophosphatémie, une hyponatrémie (due à un SIADH) ou une augmentation de l’ACTH.

Un scanner du thorax est utilisé à des fins de stadification. Il peut également aider à différencier le SCLC du NSCLC, le premier étant plus souvent associé à une lymphadénopathie massive.

Un PET scan est couramment utilisé chez les patients atteints de carcinome bronchogénique pour identifier une éventuelle atteinte médiastinale et des métastases à distance.

Après confirmation du diagnostic histologique, un bilan de stadification détaillé doit être réalisé pour déterminer l’étendue de la maladie et la présence de métastases à distance et pour identifier les candidats potentiels à la chirurgie.

Le système TNM (tumeur-nœuds-métastases) est utilisé pour la stadification du carcinome bronchogénique.

Image : « Stades du cancer » par Simplyanon. Licence : CC BY-SA 3.0

Traitement

Le plan de gestion du carcinome bronchogénique est basé sur son histologie, son stade, sa localisation et les comorbidités du patient. Les options de traitement disponibles sont évolutives et complexes, et comprennent dans les grandes lignes la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

Généralement, il existe différentes options de traitement pour les patients atteints de SCLC et de NSCLC.

Traitement pour le NSCLC

Aux premiers stades du NSCLC, la résection chirurgicale de la tumeur est indiquée en tant que thérapie en intention de guérir.

Aux stades ultérieurs, une approche multidisciplinaire est souvent indiquée ainsi que la chimiothérapie et la radiothérapie.

Les soins palliatifs doivent être initiés précocement chez les patients atteints de maladie métastatique, ou si la morbidité sous-jacente empêche un traitement potentiellement curatif, car ils améliorent la qualité de vie.

Traitement du SCLC

Comme la plupart des SCLC ont métastasé au moment du diagnostic, le traitement chirurgical n’est souvent pas réalisable, bien qu’il puisse être une option efficace dans le rare cas où le SCLC est localisé aux poumons.

La chimiothérapie et la radiothérapie doivent être poursuivies, mais ont un succès limité. Le taux de survie à 5 ans est pratiquement nul pour le SCLC de stade étendu.

Comme pour le NSCLC, les soins palliatifs doivent être initiés tôt pour améliorer la qualité de vie du patient.

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