Augmentation de l’agitation et des hallucinations : Serait-ce un PTSD?

CAS Confusion, hallucinations

Monsieur G, 57 ans, est amené aux urgences d’un établissement de soins palliatifs pour une aggravation de l’agitation et de la psychose depuis 2 jours. Sa femme, qui l’accompagne, décrit un début de « confusion » depuis 2 mois avec des hallucinations visuelles occasionnelles. Elle dit qu’au départ, M. G. était alerte et orienté et qu’il était capable de participer de manière appropriée à des conversations. L’établissement de soins palliatifs a administré des médicaments d’urgence, y compris des doses inconnues d’halopéridol et de chlorpromazine, le matin avant le transfert aux urgences.

Mr. G a des antécédents de syndrome de stress post-traumatique (SSPT), d’anxiété et de dépression qui ont été gérés pendant 6 ans avec plusieurs essais de monothérapie antidépressive, y compris la fluoxétine, le citalopram, la mirtazapine, le bupropion, et une augmentation utilisant l’aripiprazole, la rispéridone, le topiramate et le zolpidem. Au moment de cette présentation à l’hôpital, ses symptômes sont contrôlés par le clonazépam, 2 mg/j, et la trazodone, 50 mg/j. Pour ses douleurs attribuées au cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), il reçoit de la méthadone, 25 mg, 6 fois par jour, et de l’hydromorphone, 8 mg, toutes les 4 heures au besoin, pour les douleurs aiguës. M. G a subi une lobectomie supérieure droite il y a 5 ans et une neurochirurgie avec une craniectomie sous-occipitale droite pour une tumeur métastatique cérébelleuse droite mesurant 2 × 1 × 0,6 cm, ainsi qu’une chimiothérapie et une radiothérapie pour des métastases dans le cerveau il y a 1 an. Sa dernière séance de chimiothérapie remonte à 3 mois.

A l’urgence, M. G est sous sédatif et orienté uniquement vers la personne et sa femme. On l’observe marmonnant de façon incohérente. Les signes vitaux et les résultats de laboratoire anormaux sont un pouls élevé, 97 battements par minute ; une anémie légère, 13,5 g/dL d’hémoglobine et 40,8 % d’hématocrite ; un taux de glucose élevé de 136 mg/dL ; et de petites quantités de sang, des traces de cétones, et des castes hyalines dans l’analyse d’urine. Les signes vitaux, les résultats de laboratoire et l’examen physique sont sans particularité, sans déficits neurologiques focaux ou sensoriels notés.

Quel est votre diagnostic différentiel pour M. G ?

a) métastases cérébrales
b) infection
c) SSPT
d) polypharmacie
e) sevrage en benzodiazépines

Les observations des auteurs

L’altération de l’état mental (AMS), ou état confusionnel aigu, décrit un individu qui ne parvient pas à interagir avec les stimuli environnementaux de manière appropriée et anticipée. La perturbation est généralement aiguë et transitoire.1 Souvent, les prestataires ont du mal à obtenir des faits pertinents sur l’histoire de la maladie d’un patient et doivent utiliser des données de laboratoire et de diagnostic pour déterminer la cause sous-jacente de la désorientation du patient.

L’état mental comprend 2 composantes : l’éveil et la conscience. L’éveil fait référence à l’état de veille d’une personne et à la façon dont elle réagit à son environnement. L’altération de l’éveil peut entraîner des états variables, notamment la léthargie, la somnolence et même le coma. L’éveil, quant à lui, est la perception qu’a un individu de son environnement, y compris l’orientation vers l’environnement, les fonctions exécutives et la mémoire. Bien que le niveau d’éveil soit contrôlé par le système d’activation réticulaire du tronc cérébral, la conscience est médiée au niveau cortical. M. G a connu une augmentation de l’éveil et de l’AMS avec un changement de comportement évident par rapport à sa situation de base. Avec une fréquence croissante d’hallucinations et de comportements agités, plusieurs tests doivent être demandés pour déterminer l’étiologie de son altération de la mentalité (tableau 1).

Quel test demanderiez-vous ensuite ?

a) dépistage de drogues dans les urines (UDS)
b) scanner thoracique avec protocole d’embolie pulmonaire
c) scanner de la tête
d) hémocultures
e) radiographie thoracique

EVALUATION Réveillé, toujours confus

Le médecin des urgences ordonne un UDS, un scanner non contrasté de la tête et une radiographie thoracique pour un bilan préliminaire recherchant la cause du SMA de Monsieur G. L’UDS est négatif pour les substances illicites. Le scanner non contrasté de la tête montre une lésion stable de l’hémisphère cérébelleux droit provenant d’une métastase pulmonaire antérieure. La lecture de la radiographie pulmonaire de Monsieur G décrit une opacité mal définie à la base du poumon gauche.

Monsieur G est admis dans le service médical et est mis sous dexaméthasone, 8 mg/j, pour son CPNPC avec métastases cérébrales. Le clonazépam est poursuivi pour prévenir le sevrage en benzodiazépines. Les équipes de psychiatrie et de soins palliatifs sont consultées pour déterminer si les symptômes du SSPT de M. G et/ou les opioïdes contribuent à son SMA et à sa psychose. Après évaluation, l’équipe de psychiatrie recommande de diminuer le clonazépam à 0,5 mg, deux fois par jour, de commencer l’olanzapine, 5 mg, toutes les 12 heures, pour l’agitation et la psychose impliquant des hallucinations auditives et visuelles ainsi que des thèmes paranoïaques liés à la contamination des aliments, et d’utiliser des interventions non pharmacologiques pour le traitement du délire (Tableau 2). Dans un essai prospectif, randomisé et contrôlé de l’olanzapine par rapport à l’halopéridol, une amélioration clinique des états délirants a été observée chez les personnes ayant reçu l’un ou l’autre des antipsychotiques ; toutefois, l’halopéridol était associé à des effets secondaires extrapyramidaux. Par conséquent, l’olanzapine est une alternative sûre à l’halopéridol chez les patients délirants.2

Le service de consultation psychiatrique soupçonne un délire dû à la polypharmacie ou à la lésion cérébrale métastatique de M. G.. Cependant, les autres équipes soignantes collaboratrices estiment que la présentation de Monsieur G a été précipitée par une exacerbation des symptômes du PTSD en raison des thèmes psychotiques observés, en plus de l’encéphalopathie métabolique. Le trouble de stress aigu peut se manifester par un engourdissement émotionnel, une dépersonnalisation, une réduction de la conscience de l’environnement ou une amnésie dissociative. Cependant, M. G n’a pas présenté de symptômes de SSPT impliquant des changements d’état mental avec une orientation fluctuante dans le passé, et il n’a pas non plus fait preuve d’une dissociation persistante pendant les soins psychiatriques ambulatoires. Par conséquent, il est peu probable que le SSPT soit la cause principale de son admission à l’hôpital.

L’équipe de soins palliatifs recommande de remplacer les médicaments contre la douleur de M. G par de la méthadone, 20 mg, toutes les 6 heures, afin de réduire la possibilité que les opioïdes contribuent à son état délirant. Les prestataires médicaux de M. G rapportent que la radiographie pulmonaire est suspecte de pneumonie et le mettent sous lévofloxacine, 500 mg/j.