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Brower RG, et al. « Ventilation With Lower Tidal Volumes As Compared With Traditional Tidal Volumes For Acute Lung Injury And The Acute Respiratory Distress Syndrome ». The New England Journal of Medicine. 2000. 342(18):1301-1308.
PubMed – Texte intégral – PDF

Question clinique
La ligne de fond
Points principaux
Lignes directrices
Design
Population
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Caractéristiques de base
Interventions
Résultats
Résultats primaires
Résultats secondaires
Critiques
Funding
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Question clinique

Chez les patients atteints d’ALI/ARDS recevant une ventilation mécanique, comment une stratégie de protection pulmonaire utilisant des volumes courants inférieurs se compare-t-elle aux protocoles de ventilation traditionnels dans la diminution de la mortalité et des jours sans ventilation ?

La ligne de fond

Chez les patients atteints de SDRA, la ventilation à faible volume courant (TV initial 6ml/kg PBW) avait une mortalité plus faible et plus de jours sans ventilateur.

Points principaux

Le SDRA est médié par des dommages alvéolaires provenant de la libération de médiateurs inflammatoires. Les approches traditionnelles de la ventilation mécanique utilisaient des volumes courants de 10-15ml/kg PBW. Cependant, de multiples études animales et des études d’observation ont montré que ces grands volumes courants et les pressions de plateau élevées qui en résultent étaient associés à un barotraumatisme important.

L’essai 2000 du réseau ARDSNet (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) – parfois appelé essai ARMA – a été mené pour comparer une stratégie de protection pulmonaire utilisant des volumes courants plus faibles de 6ml/kg de PBW (pression plateau cible de 25-30mmHg) avec une ventilation mécanique conventionnelle utilisant des volumes courants de 12ml/kg de PBW (pression plateau cible de 45-50 mmHg). Les volumes courants moyens des jours 1 à 3 étaient de 6,2 vs 11,8 ml/kg de PBW et les pressions de plateau moyennes étaient de 25 vs 33 cm H2O, respectivement. L’essai a été interrompu prématurément lorsque le bras à faibles volumes courants a montré une diminution significative de la mortalité (31 % contre 40 %) et un plus grand nombre de jours sans ventilation (12 contre 10 jours) par rapport au bras à volumes courants traditionnels. La réduction du risque absolu de 9% est corrélée à un nombre nécessaire à traiter de 11 patients afin d’éviter un décès.

Cet essai a fait l’objet d’une enquête de l’Office of Human Research Protections (OHRP) pour des problèmes éthiques, plus précisément parce que le matériel éducatif dans le cadre du processus de consentement éclairé était inadéquat. De plus, l’utilisation de 12 ml/kg de PBW a été critiquée par certains comme étant plus élevée que la norme de soins.

Malgré les controverses de l’essai, le bénéfice de la ventilation à faible Vt a été soutenu par une récente méta-analyse Cochrane. Le faible volume courant du protocole ARDSNet dans le SDRA est devenu la norme de soins.

Lignes directrices

Campagne Survivre au sepsis sepsis sévère et choc septique (2016, adapté)

Recommander de cibler des volumes courants de 6 mL/kg de poids corporel prédit dans le SDRA du sepsis (recommandation forte, qualité de preuve élevée)

Design

Essai contrôlé randomisé multicentrique, à groupes parallèles
N=861
- Volumes courants faibles : à partir de 6ml/kg PBW et pression plateau ≤30cmH2O (n=432)
- Volumes courants traditionnels : à partir de 12ml/kg PBW et pression plateau de ≤50cmH2O (n=429)
Cadre : 10 centres ARDSNet affiliés à des universités
Recrutement : Mars 1996 à mars 1999 (arrêt anticipé après la quatrième analyse intermédiaire)
Suivi : 180 jours ou jusqu’à ce que la respiration à domicile soit indépendante

Population

Critères d’inclusion

Âge ≥18 ans
Recevant une ventilation mécanique
Diagnostic de ALI/ARDS ≤36h avant l’enrôlement ; défini comme :
- Diminution aiguë du rapport PaO2/FiO2 à ≤300
- Infiltrats pulmonaires bilatéraux sur le CXR compatibles avec la présence d’un œdème
- PCWP de ≤18mmHg sans signe d’hypertension auriculaire gauche. hypertension auriculaire

Critères d’exclusion

Participation à d’autres essais dans les 30 jours
Grossesse
Pression intracrânienne accrue, maladie neuromusculaire pouvant altérer la respiration spontanée, drépanocytose, ou une maladie respiratoire chronique sévère
Poids supérieur à 1kg/cm de hauteur
Brûlures supérieures à 30% de la BSA
Taux de mortalité estimé à 6-mois >50%
Antécédents de transplantation de moelle osseuse ou de poumon
Maladie hépatique de classe C de Child-Pugh

Caractéristiques de base

Âge moyen : 51.5 ans
Femmes : 40,5%
Blancs : 73%
Noirs : 17,5%
Hispaniques : 6%
Score APACHE III : 82,5
PaO2:FiO2 moyen : 136
Volume courant moyen : 670 mL
Ventilation minute moyenne : 13,4 vs. 12,7 L/min (P=0.01)

Interventions

Patients assignés de manière aléatoire à recevoir une ventilation mécanique (mode de contrôle du volume assisté) avec les stratégies suivantes pour le volume courant :

Volumes courants plus faibles commençant à 6 ml/kg PBW, réduits par étapes de 1 ml/kg PBW pour maintenir une pression de plateau ≤30 cmH2O

Si la pression de plateau <25 cmH2O, volume courant augmenté par paliers de 1 ml/kg PBW jusqu’à une pression de plateau ≥25 cmH2O ou un volume courant de 6 ml/kg PBW
Pour les patients sévèrement dyspnéiques, le volume courant pourrait être augmenté à 8 ml/kg PBW pour maintenir une pression de plateau ≤30 cmH2O
Volume courant minimal : 4 ml/kg PBW ; pH artériel minimal : 7.15

Volumes courants traditionnels commençant à 12 ml/kg PBW, réduits par paliers de 1 ml/kg PBW pour maintenir une pression de plateau ≤50 cmH2O

Si pression de plateau <45 cm H2O, volume courant augmenté par paliers de 1 ml/kg PBW jusqu’à ce que la pression de plateau soit ≥45 cmH2O ou que le volume courant soit de 12 ml/kg PBW
Volume courant minimal : 4 ml/kg PBW ; pH artériel minimal : 7.15

Patients surveillés jusqu’au 28e jour ou jusqu’au décès pour détecter les signes de défaillance du système :

Défaillance circulatoire : SBP ≤90mmHg ou nécessité d’un vasopresseur
Faillite de la coagulation : plaquettes ≤80 000 mm3
Faillite hépatique : bilirubine sérique ≥2mg/dL
Faillite rénale : créatinine sérique ≥2mg/dL

Résultats

Les comparaisons portent sur des volumes courants inférieurs vs. volumes courants traditionnels.

Résultats primaires

Mortalité à 180 jours 31,0% vs 39,8% (RR 0,78 ; P=0,007) Jours sans ventilation, jours 1-28 12 vs 10 (P=0,007) Respiration sans assistance au jour 28 65,7% vs 55,0% (P<0,001 ; NNT 9)

Résultats secondaires

Jours sans défaillance d’organe ou de système non pulmonaire, jours 1 à 28 15 vs. 12 (P=0,006) Jours sans défaillance circulatoire 19 vs. 17 (P=0,004) Jours sans défaillance de la coagulation 21 vs. 19 (P=0,004) Jours sans défaillance rénale 20 vs. 18 (P=0,005) Barotraumatisme (nouveau pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, pneumatocèle) 10% vs. 11% (P=0,43) Volumes courants moyens (ml/kg de PBW) 6.2 vs 11,8 (P<0,001) Pressions moyennes en plateau (cm H2O) 25 vs 33 (P<0,001) Pressions inspiratoires de pointe (cm H2O) 32 vs 39 (P<0,05)

Critiques

L’essai a étudié plus que la ventilation à faible Vt ; un protocole PEEP standardisé a également été utilisé.
Le bénéfice en termes de mortalité peut provenir d’une amélioration de l’apport d’oxygène aux tissus plutôt que de la progression de la maladie pulmonaire.
Le bénéfice en termes de mortalité dans le groupe à faible Vt peut avoir été dû au fait que le groupe Vt traditionnel avait une Vt inutilement élevée.
Le groupe Vt traditionnel n’a peut-être pas été soumis à la meilleure thérapie connue – une thérapie à volume courant intermédiaire (10 mL/kg de PBW) était utilisée dans plusieurs centres à l’époque. Les investigateurs peuvent donc avoir soumis les participants à un préjudice inutile.
Le matériel éducatif sur le consentement éclairé a été jugé comme ayant « échoué à décrire de manière adéquate les risques et les désagréments raisonnablement prévisibles » par l’OHRP.

Funding

Supported by the National Heart, Lung, and Blood Institute.