Le développement de l’apnée postopératoire est une préoccupation majeure de la chirurgie chez les nouveau-nés. Les nourrissons les plus à risque sont ceux qui sont nés prématurément, ceux qui présentent des anomalies congénitales multiples, ceux qui ont des antécédents d’apnée et de bradycardie, et ceux qui souffrent de maladies pulmonaires chroniques. On pense que l’étiologie est multifactorielle. La diminution du contrôle ventilatoire et l’hypo-réponse à l’hypoxie et à l’hypercarbie peuvent être potentialisées par les agents anesthésiques. L’hypothermie, l’anémie et la fatigue des muscles respiratoires peuvent également jouer un rôle. Parmi les autres facteurs de risque, citons un âge post-conceptionnel inférieur à 46-60 semaines au moment de l’opération. Il a été déterminé que l’anémie (hématocrite < 30%) est indépendante de l’âge post-conceptuel pour le risque de développement de l’apnée postopératoire. En général, plus l’âge gestationnel et post-conceptuel du patient est jeune, plus le risque d’apnée postopératoire est élevé. Les nourrissons présentant un risque élevé de développer une apnée postopératoire peuvent bénéficier d’une anesthésie régionale plutôt que d’une anesthésie générale. Si une sédation supplémentaire est utilisée, l’avantage est perdu.
Cote a combiné les données de huit études prospectives (255 patients) pour développer un algorithme basé sur l’âge gestationnel, l’âge post-conceptionnel, l’apnée à domicile, la taille à l’âge gestationnel et l’anémie (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82 : 809, 1995). Les données de Cote ont montré que l’incidence de l’apnée à la suite de la réparation d’une hernie inguinale ne tombait pas en dessous de 5 % avant que l’âge gestationnel n’atteigne 35 semaines et l’âge post-conceptuel 48 semaines, et que l’incidence de l’apnée à la suite de la réparation d’une hernie inguinale ne tombait pas en dessous de 1 % avant que l’âge gestationnel n’atteigne 32 semaines et l’âge post-conceptuel 56 semaines (ou 35 semaines post-gestationnelles avec 54 semaines post-conceptuelles). Tout nourrisson qui présente une apnée, qui a des antécédents d’apnée ou qui est anémique, ne doit pas subir une chirurgie ambulatoire
Contexte
Il existe une controverse quant au risque d’apnée postopératoire chez les anciens prématurés. Les conclusions des études publiées sont limitées par le petit nombre de patients. MÉTHODES : Les données originales de huit études prospectives ont été soumises à une analyse combinée. Seuls les patients ayant subi une herniorrhaphie inguinale sous anesthésie générale ont été inclus ; les patients recevant de la caféine, une anesthésie régionale ou subissant d’autres procédures chirurgicales ont été exclus. Une définition uniforme de l’apnée a été utilisée pour tous les patients. Onze facteurs de risque ont été examinés : l’âge gestationnel, l’âge post-conceptuel, le poids de naissance, les antécédents de syndrome de détresse respiratoire, de dysplasie broncho-pulmonaire, d’apnée néonatale, d’entérocolite nécrosante, d’apnée continue, d’anémie et d’utilisation d’opioïdes ou de relaxants musculaires non dépolarisants. RÉSULTATS : Deux cent cinquante-cinq des 384 patients de huit études menées dans quatre établissements répondaient aux critères de l’étude. Il y avait une variation significative des taux d’apnée et du lieu de l’apnée (salle de réveil et salle de post-réanimation) entre les institutions (P inférieur à 0,001). La durée et le type de surveillance, les définitions de l’apnée et la disponibilité des informations historiques variaient considérablement. L’incidence de l’apnée détectée était plus élevée lorsque des dispositifs d’enregistrement continu étaient utilisés par rapport à la pneumographie par impédance standard avec alarmes ou observations infirmières. Malgré ces limites, il a été déterminé que : (1) l’apnée était fortement et inversement liée à l’âge gestationnel (P = 0,0005) et à l’âge post-conceptuel (P inférieur à 0.0001) ; (2) un facteur de risque associé était la poursuite de l’apnée à la maison ; (3) les nourrissons de petite taille pour l’âge gestationnel semblaient être quelque peu protégés de l’apnée par rapport aux nourrissons d’âge approprié et de grande taille pour l’âge gestationnel ; (4) l’anémie était un facteur de risque significatif, en particulier pour les patients de plus de 43 semaines d’âge post-conceptuel ; (5) le lien entre l’apnée et les antécédents d’entérocolite nécrosante, d’apnée néonatale, de syndrome de détresse respiratoire, de dysplasie broncho-pulmonaire ou d’utilisation chirurgicale d’opioïdes et/ou de relaxants musculaires n’a pu être démontré. CONCLUSIONS : L’analyse suggère que, si l’on suppose que les modèles statistiques utilisés sont également valides pour toute la gamme d’âges considérée et que le taux moyen d’apnée signalé dans les études analysées est exact et représentatif des taux réels dans tous les établissements, la probabilité d’apnée chez les nourrissons non anémiques sans apnée en salle de réveil n’est pas inférieure à 5 %, avec un degré de confiance statistique de 95 % jusqu’à ce que l’âge post-conceptuel soit de 48 semaines avec un âge gestationnel de 35 semaines. Ce risque n’est pas inférieur à 1 %, avec un degré de confiance statistique de 95 %, pour ce même sous-ensemble de nourrissons, jusqu’à ce que l’âge post-conceptuel soit de 56 semaines et l’âge gestationnel de 32 semaines ou jusqu’à ce que l’âge post-conceptuel soit de 54 semaines et l’âge gestationnel de 35 semaines. Les nourrissons plus âgés présentant une apnée en salle de réveil ou une anémie doivent également être admis et surveillés. Les données ne permettent pas de prédire avec confiance jusqu’à quel âge cette précaution doit continuer à être prise pour les nourrissons souffrant d’anémie. Les données étaient insuffisantes pour permettre des recommandations sur la durée d’observation des nourrissons en salle de réveil. Il existe une incertitude supplémentaire dans les résultats en raison des taux d’apnée détectée très différents selon les institutions, qui semblent être liés à l’utilisation de différents dispositifs de surveillance. Compte tenu des limites de cette analyse combinée, chaque médecin et chaque institution doit décider ce qui constitue un risque acceptable d’apnée postopératoire » .
Résultats de la méta-analyse de Cote et al.Analyse (255 patients dans 8 études)
- Le risque d’apnée est lié à la fois à l’âge gestationnel et à l’âge réel
- L’anémie est un facteur de risque
- L’apnée à domicile est un facteur de risque
- Le SGA est protecteur
Une question importante concernant l’apnée postopératoire chez les nourrissons est de savoir qui doit être admis et surveillé (et pendant combien de temps) après une chirurgie ambulatoire. L’approche la plus conservatrice consiste à admettre (pour une observation surveillée de 24 heures) tous les nourrissons de moins de 60 semaines d’âge post-conceptuel. Les hôpitaux ont des directives d’admission différentes selon l’âge post-conceptuel. L’incidence de l’apnée et de la bradycardie significatives est la plus élevée dans les 4 à 6 premières heures après l’opération, mais elle a été signalée jusqu’à 12 heures après l’opération. Une directive largement acceptée consiste à surveiller tous les nourrissons de moins de 50 semaines d’âge post-conceptuel pendant au moins 12 heures après la chirurgie. De plus, la chirurgie ambulatoire ou élective/non urgente peut être retardée chez les nourrissons de moins de 50 semaines post-conceptionnelles si possible. De fortes doses de caféine (10 mg/kg) et de théophylline (car les nouveau-nés métabolisent le médicament en caféine) ont été utilisées comme stimulants respiratoires pour prévenir et/ou traiter les épisodes apnéiques postopératoires. La transfusion sanguine chez les nourrissons anémiques n’est pas clairement bénéfique pour prévenir l’apnée postopératoire. Il est plutôt recommandé que les enfants anémiques reçoivent un supplément de fer et que la chirurgie soit reportée (si possible) jusqu’à ce que l’anémie se résorbe.