Anesthésie et troubles cognitifs chez les personnes âgées

Le déclin du fonctionnement cognitif après une chirurgie, en particulier chez les personnes âgées, est apprécié de manière anecdotique par la profession et le public depuis de nombreuses années. Il s’agit d’un phénomène bien établi après un pontage cardio-pulmonaire et des recherches récentes révèlent qu’il s’agit d’un résultat étonnamment commun après d’autres types de chirurgie majeure. On ignore encore beaucoup de choses sur son étiologie, mais les implications pour l’anesthésie et la chirurgie dans une population qui vit de plus en plus longtemps sont considérables.

Trois conditions cliniques méritent d’être discutées et doivent être distinguées les unes des autres, à savoir le délire, la démence et le dysfonctionnement cognitif postopératoire (DPC).1

Delirium

Le délire est l’apparition aiguë d’une fonction mentale perturbée ; il est étonnamment fréquent chez les patients âgés hospitalisés et son évolution est souvent courte. L’altération de la conscience peut être une caractéristique. Des hallucinations visuelles peuvent survenir avec des pensées délirantes fugaces. L’anxiété et la détresse sont courantes. Il y a une variation diurne des symptômes avec une variété de comportements, de l’agressivité au repli sur soi (conduisant à un diagnostic erroné de dépression).

Il peut y avoir une cause prédisposante, telle qu’une infection des voies urinaires ou de la poitrine, ou elle peut être liée à des médicaments, y compris l’alcool ou le sevrage de la caféine. En particulier, les médicaments ayant une action anticholinergique sont impliqués dans le délire. De nombreux médicaments, dont la digoxine, les diurétiques thiazidiques et les corticostéroïdes, ont des actions anticholinergiques légères qui peuvent, lorsqu’ils sont utilisés en association avec d’autres médicaments ayant des effets similaires, contribuer au délire. Les opioïdes, les sédatifs et les perturbations de l’homéostasie du calcium, du sodium et du glucose sont également des facteurs associés. L’échec de la communication peut être une conséquence de la perte de prothèses dentaires, de lunettes ou d’appareils auditifs ; cela peut conduire à une erreur de diagnostic.

Démence

La démence désigne une série de syndromes cérébraux organiques chroniques associés à une pathologie irréversible ; le délire est fréquemment confondu avec la démence. Bon nombre des causes de la démence sont associées à une défaillance de la transmission cholinergique ; les patients sont donc très sensibles aux médicaments anticholinergiques. Les anticholinestérasiques sont utilisés chez certains patients pour améliorer la fonction cognitive. Dans sa forme la plus facilement reconnaissable, la démence se présente comme une détérioration globale des capacités cognitives en l’absence de trouble de la conscience, c’est-à-dire le patient qui répond de manière appropriée lorsqu’on l’introduit mais qui se trompe manifestement sur l’endroit où il se trouve lorsqu’on lui pose quelques questions simples lors de la visite préopératoire.

La nature même de l’admission à l’hôpital, en particulier pour une chirurgie d’urgence ou traumatique, signifie que le délire peut survenir chez le patient atteint de démence. En effet, cette dernière est considérée comme un facteur de risque pour la première. Cependant, il est important de prendre en considération la partie potentiellement réversible (le délire) du complexe de symptômes avant de supposer que les problèmes du patient sont une conséquence inévitable de la démence. Dans la pratique, il est important qu’un diagnostic de démence soit posé en toute confiance par les services communautaires (par exemple, le médecin généraliste, la maison de retraite), plutôt que dans une situation postopératoire aiguë.

Le diagnostic et les caractéristiques cliniques des démences dépassent le cadre de cet article. Il suffit de dire qu’il existe un certain nombre de maladies dans lesquelles la démence est une caractéristique. La maladie d’Alzheimer est l’un des exemples les plus importants de maladie chronique progressive associée à un déclin cognitif. Le déclin chronique se produit également dans la maladie de Parkinson et les maladies cérébrovasculaires généralisées.

Évaluation esthétique

Il est important d’évaluer la gravité des troubles cognitifs. Le Mini-Mental State Examination (MMSE) est un test de la fonction cognitive globale2 qui peut être réalisé au chevet du patient. Il consiste en une série de questions sur l’orientation et des commandes simples pour évaluer la compréhension (tableau 1). Les variations du MMSE permettent de faire des comparaisons dans le temps et de mesurer les progrès réalisés après une maladie ou une intervention chirurgicale. Le MMSE est noté sur un total de 30, des points étant attribués pour les réponses correctes dans les différents aspects de la fonction testée. Un score MMSE de <23 ne permet pas de diagnostiquer une démence, mais offre des preuves à l’appui. Des degrés moindres d’altération des scores MMSE (par exemple 26-29) impliquent un degré de déficit cognitif qui, bien que n’indiquant pas une démence, peut avoir des implications pour la gestion postopératoire. Il devient évident que, même en l’absence de démence, des scores MMSE de 28 ou moins sont associés à un risque plus de deux fois supérieur de développer un délire postopératoire par rapport à des scores de 29 ou 30. Des déficits spécifiques de l’attention semblent être associés à un niveau encore plus élevé de risque accru3.

L’exécution d’un MMSE complet peut être difficile à justifier chez un patient préopératoire asymptomatique. Cependant, il est raisonnable de supposer qu’un patient qui est incapable de se souvenir d’informations simples relatives au temps et au lieu (par exemple, la date ou l’hôpital) obtiendra un score nettement inférieur au maximum de 30 points. De telles informations peuvent avoir une importance clinique sérieuse lorsqu’il s’agit de prédire la possibilité d’une confusion postopératoire.

L’évolution dans le temps de la dysfonction cognitive aiguë, telle qu’évaluée par des mesures sérielles du MMSE après une chirurgie majeure, a été décrite. Duggleby et Lander4 ont évalué 66 patients après une arthroplastie de la hanche pendant plusieurs jours, en effectuant des examens MMSE en série. Quatre patients n’ont pas terminé l’étude, pour des raisons qui pourraient être attribuées à la confusion, et aucun détail sur la technique d’anesthésie n’est enregistré. Cependant, les données sont frappantes. Plus d’un quart de ces patients avaient des scores MMSE <26 au troisième jour postopératoire et, même au cinquième jour, les scores MMSE de quelques patients ne sont pas revenus aux niveaux préopératoires. Ces patients étaient relativement jeunes (âge moyen 64,8, fourchette 50-80).

Dysfonctionnement cognitif postopératoire

Le DPOC a été défini à des fins de recherche comme une détérioration des performances dans une batterie de tests neuropsychologiques qui serait attendue chez <3,5% des témoins. Cette affirmation statistique aride équivaut à une perte catastrophique des capacités cognitives ; c’est la différence entre une personne capable de vivre de manière autonome et une autre qui ne l’est pas. La POCD peut être utilement définie comme une détérioration invalidante à long terme, voire permanente, de la fonction cognitive après une intervention chirurgicale. On entend parfois dire que « grand-père n’a plus jamais été le même après son opération », ce qui peut refléter l’opinion d’un profane sur les troubles de la personnalité. Il est difficile d’obtenir une estimation fiable de la prévalence et de l’invalidité de ces troubles. D’où l’approche utilisée par les enquêteurs de l’International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction pour définir l’état en termes d’anomalie statistique, plutôt qu’en termes de caractéristiques cliniques particulières.

La recherche sur le POCD est pleine de problèmes. Observée dans le temps, une partie de la population âgée souffrira de toute façon d’un déclin cognitif, et certaines études sont entravées par l’absence d’un groupe de contrôle approprié. De plus, le développement d’autres pathologies pendant la période d’étude peut affecter les résultats. Les tests utilisés pour détecter les POCD varient d’une étude à l’autre, ce qui rend la comparaison difficile. Le niveau de difficulté des tests eux-mêmes est important – trop facile et ils ne détectent pas les degrés plus subtils de déficience, trop difficile et ils découragent le sujet, influençant ainsi la performance aux tests. En outre, la performance aux tests cognitifs est sensible à l’environnement dans lequel ils sont effectués, à la manière dont ils sont administrés, à l’humeur du sujet à ce moment-là et au nombre de fois qu’ils sont administrés. Tous ces facteurs doivent être pris en compte dans l’interprétation des données. Il n’est pas facile de recruter des patients pour participer à des études sur la DPOC. Les patients qui se sentent vulnérables au déclin cognitif peuvent choisir de ne pas participer, ou de se retirer par la suite s’ils estiment que leurs performances cognitives se sont détériorées. La dépression postopératoire et les mécanismes d’adaptation peuvent également jouer un rôle ; le signalement subjectif du déclin cognitif est plus fréquent que celui détecté par les tests.5

Malgré ces difficultés, certaines recherches ont été menées dans ce domaine. La plus grande étude sur les troubles de l’attention du patient réalisée à ce jour, dans une cohorte de plus de 1 200 patients âgés de plus de 60 ans, a révélé une incidence de ∼25% à 1 semaine et de 10% à 3 mois après l’opération.6 Un suivi ultérieur des patients concernés a montré que l’incidence des problèmes cognitifs a fini par se rapprocher de celle des témoins appariés, mais que ∼1% présentaient des troubles de l’attention du patient non résolus jusqu’à 2 ans après l’opération. Les patients les plus âgés de l’étude présentaient une incidence plus élevée, proche d’un sur trois dans le groupe relativement restreint des plus de 80 ans, et d’autres études ont montré un risque proportionnellement plus faible chez les patients plus jeunes7. Il est clair que l’augmentation de l’âge est en soi un facteur de risque de développer une POCD.

Causes possibles de la POCD

Emboles

De nombreuses preuves suggèrent que les emboles cérébraux multiples sont la cause de la détérioration cognitive après un pontage cardiopulmonaire. Alors que de nombreux autres types de chirurgie ne comportent pas un risque aussi direct d’embolisation cérébrale, cela semble néanmoins plausible comme facteur causal.

Perturbations physiologiques préopératoires

Les perturbations biochimiques, notamment l’hyponatrémie, sont une cause bien reconnue de délire postopératoire. Il n’y a cependant aucune preuve que les perturbations biochimiques provoquent des POCD prolongés. De manière peut-être plus surprenante, il n’y a pas de preuve que l’hypoxémie ou l’hypotension périopératoire, même assez profonde ou prolongée, soit associée à un POCD.6

Déficience cognitive préexistante

Les études sur le POCD excluent les patients qui ont déjà une déficience cognitive, mais il est possible de démontrer un risque plus faible de POCD chez les patients ayant un niveau de performance intellectuelle plus élevé en préopératoire. Il est probable que l’inverse soit vrai et qu’un dysfonctionnement préexistant augmente le risque de POCD.

Autres facteurs

Les concentrations sériques de marqueurs connus de lésions cérébrales tels que l’énolase spécifique des neurones et la protéine S-100 bêta ne semblent pas être corrélées au développement de la POCD. De nombreux autres facteurs ont été considérés comme pouvant contribuer au risque. Il s’agit notamment de variations dans la manipulation des anesthésiques et d’autres médicaments, de changements dans la réponse normale des glandes surrénales à la chirurgie dans la vieillesse, et de la possibilité d’un « gène de risque » pour la maladie de Creutzfeldt-Jakob, de manière analogue à la maladie d’Alzheimer. Il n’existe actuellement aucune preuve solide pour soutenir l’une ou l’autre de ces théories.

Les facteurs prédisposants connus pour la DPOC précoce et tardive sont résumés dans le tableau 2.

Technique anesthésique et troubles cognitifs postopératoires

De bons soins anesthésiques périopératoires sont considérés comme l’un des principaux moyens de réduire les complications postopératoires dans tout groupe de patients, et il semble raisonnable de supposer que cela s’applique également aux troubles cognitifs postopératoires chez les patients âgés. Il est donc surprenant et décevant que des paramètres fondamentaux tels que l’oxygénation et la pression sanguine ne semblent pas influencer l’incidence. Néanmoins, il existe des considérations importantes pour l’anesthésiste qui peuvent affecter la fonction cognitive postopératoire.

Prémédication

Les benzodiazépines peuvent provoquer une désorientation et une confusion chez les personnes âgées. Cependant, de manière surprenante, l’utilisation de benzodiazépines préopératoires est associée à une réduction apparente d’un facteur 2 de la POCD prolongée (de 9,9 à 5%). On pense que c’est le résultat d’une détérioration chez les patients chez qui ces médicaments sont retirés de façon aiguë, plutôt qu’un effet protecteur direct du médicament. Il est certain que les patients qui prennent des médicaments pour soutenir leur fonction cognitive, y compris les anticholinestérasiques comme le donézépil, ne devraient pas les arrêter en période périopératoire. Il y a des raisons de croire que l’arrêt soudain des anticholinestérasiques peut précipiter une défaillance cognitive qui peut être difficile à inverser.

Conduite de l’anesthésie

Il n’y a pas de preuves solides pour soutenir l’utilisation de médicaments particuliers. Cependant, il existe des associations significatives entre la POCD précoce, et à la fois l’augmentation de la durée de l’anesthésie et les complications respiratoires ; l’attention peut donc être dirigée vers l’évitement de ces facteurs lorsque cela est possible.

Les recherches récentes se sont concentrées plus particulièrement sur les avantages possibles de l’anesthésie régionale par rapport à l’anesthésie générale. De nombreux anesthésistes encouragent activement l’utilisation de techniques d’anesthésie régionale chez les personnes âgées. Les arthroplasties des membres inférieurs, par exemple, sont souvent réalisées sous anesthésie régionale seule. Il peut y avoir un certain nombre de bonnes raisons médicales pour recommander l’anesthésie régionale plutôt que l’anesthésie générale, mais, même en l’absence de ces raisons, on estime souvent que les patients âgés se rétablissent plus rapidement et avec moins de troubles cognitifs après une anesthésie régionale. Les données disponibles sur les patients randomisés pour recevoir une anesthésie régionale ou générale montrent que, dans la première semaine après l’intervention, l’incidence des troubles cognitifs est effectivement réduite lorsque des techniques régionales ont été utilisées (12,7 % contre 21,2 %) ; toutefois, cette différence ne persiste pas à trois mois. L’anesthésie régionale ne semble pas être supérieure à l’anesthésie générale dans la prévention de la POCD prolongée.8 Le risque réduit de POCD « précoce » peut avoir des implications importantes pour la récupération physique, la coopération avec la thérapie postopératoire et la durée du séjour à l’hôpital.

Les preuves récentes suggérant que les patients sont à risque de POCD en conséquence de l’admission à l’hôpital soutiennent le concept de chirurgie de jour. De toute évidence, cela ne peut être entrepris que lorsque les services de soutien (par exemple, les parents compétents, les infirmières de cabinet, les services sociaux) sont impliqués et que les investigations sont réalisées avant l’admission.

Développements futurs

L’étiologie précise de la POCD reste obscure et fait l’objet de recherches supplémentaires. Ce que l’on sait peut néanmoins être appliqué à la pratique clinique dans le but d’en réduire l’incidence. Il est clair que le dysfonctionnement cognitif dans la période postopératoire immédiate et celui qui persiste pendant des mois ou des années sont deux entités distinctes. Bien que le délire postopératoire précoce n’ait pas les implications en termes de soins à long terme liées à un DPOC prolongé, sa présence peut nuire au rétablissement et prolonger l’hospitalisation d’un groupe de patients vulnérables. La reconnaissance des défis particuliers des soins périopératoires chez les patients âgés en a fait une sous-spécialité émergente de l’anesthésie, au sein de laquelle la prise de conscience de l’importance du résultat cognitif est des plus importantes.

Il semble qu’un sous-ensemble de la population âgée se trouve au sommet d’une « pente glissante », vulnérable à un déclin cognitif prolongé ou permanent après la chirurgie. Il n’est pas possible actuellement d’identifier les patients qui présentent un risque particulier, ni les éléments du processus d’hospitalisation, d’anesthésie, de chirurgie et de soins postopératoires qui peuvent précipiter la détérioration. À l’heure actuelle, il incombe aux anesthésistes, aux chirurgiens et à toutes les personnes impliquées dans les soins périopératoires des patients âgés de prendre en compte le risque de MCPD chaque fois qu’une intervention chirurgicale est envisagée et d’en discuter avec les patients et leurs familles. Pour certains patients et certaines procédures, la prise en compte de ces risques peut  » déplacer les poteaux d’objectif  » de telle sorte qu’ils ne considèrent plus l’opération proposée comme étant dans leur meilleur intérêt.

Les auteurs tiennent à remercier le professeur Clive Ballard du King’s College de Londres pour son aide dans la rédaction de cet article.