Analyse prospective du risque d’hypothyroïdie après hémithyroïdectomie

Abstract

Objectifs. Évaluer les facteurs de risque et développer un système de notation simple pour classer le risque d’hypothyroïdie (PH) postopératoire. Méthodes. Dans une étude prospective contrôlée, 109 patients, qui ont subi une hémithyroïdectomie pour une maladie thyroïdienne bénigne, ont été suivis pendant 12 mois. La relation entre les données cliniques et le PH a été analysée pour en déterminer la signification. Un système de notation du risque basé sur les facteurs de risque significatifs et les implications cliniques a été développé. Résultats. Les facteurs de risque significatifs de PH étaient un niveau plus élevé de TSH (thyroid-stimulating hormone) et un rapport plus faible entre le poids de la thyroïde restante et le poids du patient (indice de poids dérivé). Sur la base du logarithme du facteur de risque, un niveau de TSH préopératoire supérieur à 1,4 mU/L s’est vu attribuer 2 points ; 1 point pour 0,8-1,4 mU/L. Un point a été attribué à l’indice pondéral dérivé inférieur à 0,8 g/kg. Un système de notation du risque a été calculé en additionnant les scores. Les incidences de PH étaient de 7,3 %, 30,4 % et 69,2 % selon les scores de risque de 0-1, 2 et 3. Conclusion. Les facteurs de risque de PH sont un niveau de TSH préopératoire plus élevé et un indice de poids dérivé plus faible. Le système de score de risque que nous avons développé est un outil valide et fiable pour identifier les patients qui sont à risque de PH avant la chirurgie.

1. Introduction

L’hypothyroïdie postopératoire (PH) après une hémithyroïdectomie reste imprévisible . L’incidence rapportée varie de 0 à 43 % . Les premiers symptômes de la PH peuvent être la somnolence, la fatigue et la prise de poids. L’HP est traitée par la L-thyroxine, qui peut également entraîner des arythmies, une ostéopénie et une ostéoporose. Cependant, certains patients après une hémithyroïdectomie n’auront pas besoin de substituer des hormones thyroïdiennes car ils restent en état d’euthyroïdie. Comment pourrions-nous prédire la fonction thyroïdienne après une hémithyroïdectomie ?

La capacité de reconnaître en préopératoire les personnes les plus à risque de développer une PH aiderait à choisir un volume optimal de résection thyroïdienne. Alors qu’il existe un consensus général sur le fait que le traitement chirurgical des cancers de la thyroïde est la thyroïdectomie totale, la stratégie opératoire optimale pour les patients atteints de maladies thyroïdiennes bénignes reste controversée. Les indications actuelles de l’hémithyroïdectomie sont les gros nodules bénins, les néoplasmes folliculaires et les symptômes induits par la compression. La principale raison de pratiquer une hémithyroïdectomie est l’incidence présumée plus faible des complications postopératoires, notamment la paralysie du nerf laryngé récurrent et l’hypoparathyroïdie, et la tentative d’atteindre un statut euthyroïdien postopératoire. Cependant, s’il y a un petit (<1 cm) nodule dans la glande restante mais que le patient présente un risque élevé de développer une PH, le type d’opération optimal pourrait être la thyroïdectomie totale. De plus, la prédiction de l’hypothyroïdie améliorerait la prise en charge des patients : une surveillance plus étroite ou l’initiation plus précoce d’une hormonothérapie thyroïdienne de substitution pourrait être conseillée pour les patients à haut risque.

Ce problème a suscité notre intérêt pour l’établissement de critères précis et simples pour prédire la fonction thyroïdienne résiduelle en préopératoire. Récemment, notre étude pilote rétrospective a identifié trois facteurs de risque pour la PH après l’hémithyroïdectomie : le niveau de TSH préopératoire, l’âge et le rapport entre le poids de la thyroïde résiduelle et le poids du patient . Notre objectif actuel était de réaliser une étude prospective avec une liste élargie de facteurs de risque potentiels et de développer un système de notation pour classer le risque de PH.

2. Matériaux et méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective de patients subissant une hémithyroïdectomie de janvier 2010 à décembre 2012. L’hémithyroïdectomie était définie comme l’ablation du lobe thyroïdien unilatéral, de l’isthme et, lorsqu’il était présent, du lobe pyramidal de la thyroïde. Les patients ont été exclus de l’étude si (1) ils étaient sous hormones thyroïdiennes en préopératoire pour une hypothyroïdie préexistante ou/et pour prévenir la croissance du nodule ; (2) il y avait un diagnostic pathologique de malignité de la thyroïde ; (3) ils ont subi ultérieurement une thyroïdectomie totale ; (4) ils prenaient des médicaments connus pour modifier les hormones thyroïdiennes ou le niveau de TSH sérique. Tous les patients étaient en état d’euthyroïdie avant l’opération.

Les patients ont été divisés en deux groupes en fonction de la fonction thyroïdienne après l’hémithyroïdectomie : groupe euthyroïdien, patients ayant une fonction thyroïdienne, une TSH et des taux de lévothyroxine (LT3) et de liothyronine (LT4) normaux dans les limites de la normale ; groupe hypothyroïdien, patients présentant une hypothyroïdie. L’hypothyroïdie a été définie comme un taux de TSH élevé avec ou sans taux d’hormones thyroïdiennes subnormaux. Dans notre institution, la fourchette normale pour la TSH était de 0,4 à 4,0 mU/L. Des tests postopératoires de TSH et de LT3 et LT4 ont été effectués 2, 6 et 12 mois après la chirurgie.

Les patients ont été analysés pour les facteurs de risque possibles comme le sexe, l’âge, le poids corporel, la taille, l’IMC (indice de masse corporelle), les niveaux sériques préopératoires de TSH, de T4 libre, d’hormone T3, le niveau de peroxydase antithyroïdienne, les caractéristiques des glandes thyroïdiennes et l’analyse pathologique extra et finale.

Le poids du lobe résiduel a été calculé en utilisant les mesures de l’échographie dans l’équation suivante selon la méthode de l’ellipsoïde : (g) = 0,508 × (longueur du lobe (cm)). × (largeur du lobe (cm)) × (profondeur du lobe (cm)). Nous avons calculé le rapport entre le poids de la thyroïde restante et le poids du patient : (g/kg) = (g)/poids corporel du patient (kg). Ce rapport a été défini comme l’indice de poids dérivé.

La signification statistique de la différence entre les groupes euthyroïde et hypothyroïde a été analysée en utilisant le -test de Student pour les variables continues et le test du chi-carré pour les variables nominales. Une régression multiple logistique a ensuite été effectuée en utilisant tous les facteurs jugés significatifs dans l’analyse univariée. Sur la base du log (odds ratio) de chaque facteur de risque, les facteurs ont été affectés à un score en fonction de leur valeur pour l’hypothyroïdie. Le système de notation a été vérifié à l’aide du test d’adéquation de Hosmer-Lemeshow. Les valeurs de ont été considérées comme statistiquement significatives.

3. Résultats

L’HP s’est développée chez 20 (18,3%) des 109 patients. 90% de ces cas se manifestent dans les 2 à 6 mois après l’opération : une hypothyroïdie a été diagnostiquée après 2 et 6 mois après l’opération chez 12 (60,0%) et 6 (30,0%) patients, respectivement. 2 (10,0%) nouveaux cas d’hypothyroïdie ont été documentés après 12 mois postopératoires. Les autres patients sont restés euthyroïdiens tout au long de l’étude. Nous avons pris note des patients qui avaient un niveau de TSH sérique postopératoire élevé mais normal après 2 mois et qui n’ont pas pris d’hormone thyroïdienne en postopératoire. Le niveau de TSH sérique de ces patients a diminué progressivement de 0,7 mU/L par 10 mois (Figure 1). La dynamique du taux de TSH de ces patients comparée à celle de tous les patients euthyroïdiens et hypothyroïdiens après 2, 6 et 12 mois est présentée dans la figure 1. Les caractéristiques des patients des groupes euthyroïde et hypothyroïde sont présentées dans le tableau 1.

Figure 1

Dynamique du taux de TSH post-hémithyroïdectomie des patients euthyroïdiens et hypothyroïdiens.

Le niveau moyen de TSH sérique préopératoire était de 0,85 ± 0,46 mU/L dans le groupe euthyroïde, contre 1,42 ± 0,67 mU/L dans le groupe hypothyroïde (). Le poids moyen de la thyroïde restante était de 7,05 ± 4,32 g dans le groupe euthyroïde et de 4,17 ± 1,82 g dans le groupe hypothyroïde () et l’indice pondéral dérivé (le rapport entre le poids de la thyroïde restante et le poids du patient) était de 0.094 ± 0,050 g/kg dans le groupe euthyroïde et 0,057 ± 0,025 g/kg dans le groupe hypothyroïde ().

Intéressant, la taille moyenne des patients dans le groupe euthyroïde était de 1,70 ± 0,09 m contre 1,66 ± 0,08 m dans le groupe hypothyroïde (). Cependant, les groupes n’ont pas établi de différence significative entre le poids des patients (73,46 ± 15,46 kg contre 74,70 ± 16,56 kg ()) et l’IMC (25,19 ± 4,24 contre 27,10 ± 6,08 ()). De même, il n’y avait pas de différence significative entre l’âge, le sexe, le taux préopératoire de peroxydase antithyroïdienne sérique, de T4 libre, de T3, l’hémithyroïdectomie droite par rapport à l’hémithyroïdectomie gauche, l’échogénicité de la thyroïde, le nombre de nodules et le poids de la glande réséquée et restante ou l’analyse pathologique des patients (Tableau 2). L’analyse pathologique finale la plus fréquente a démontré des adénomes folliculaires (37,6 %) et des goitres multinodulaires (32,1 %).

Les prédicteurs significatifs de PH dans l’analyse multivariée comprenaient le taux sérique préopératoire de TSH () et l’indice de poids dérivé (). Ces prédicteurs ont été utilisés dans le modèle logistique pour prédire le PH. Selon l’équation de régression logistique, le modèle de prédiction a été simplifié en fonction des valeurs seuils de chaque variable. La variable du niveau de TSH préopératoire a été divisée en trois groupes (valeurs seuils de 0,8 et 1,4 mU/L) et l’indice de poids dérivé a été divisé en deux groupes (valeur seuil de 0,08 g/kg). En considérant la probabilité de développement de l’HP dans chaque groupe de variables, nous avons attribué le score le plus élevé de 2 au taux de TSH préopératoire et le score le plus élevé de 1 à l’indice de poids dérivé (Tableau 3). La somme des scores a été estimée. Les incidences de l’hypothyroïdie étaient de 7,3 %, 30,4 % et 69,2 % selon les scores de risque de 0-1, 2 et 3, respectivement (tableau 4). Le test de qualité d’ajustement de Hosmer-Lemeshow a suggéré que le modèle était bien calibré. La capacité prédictive globale du modèle pour prédire le PH est de 85,4 %.