Amputation trans-métatarsienne : Étude de cas d’amputé

Titre

Amputation trans-métatarsienne : Étude de cas d’amputé

Abstract

Cette présentation de cas démontre les difficultés associées à l’obtention d’un résultat fonctionnel satisfaisant avec une amputation trans-métatarsienne. Ces procédures sont associées à un taux élevé de révision et d’échec. Une approche coordonnée depuis la planification de la procédure chirurgicale jusqu’aux soins postopératoires et à la rééducation est nécessaire. Bien qu’un certain nombre de types d’options orthétiques et prothétiques soient disponibles, il existe peu de preuves soutenant l’une par rapport à l’autre, ce qui rend difficile l’obtention des résultats souhaités.

Mots clés

amputation partielle du pied, amputation trans-métatarsienne, insensible, équino-varus

Caractéristiques du client

La patiente est une femme de 66 ans qui agit en tant que soignante pour son fils adulte handicapé intellectuel, et fournit des soins à temps partiel à un petit-enfant. Elle souffre de diabète de type II depuis 6 ans, avec rétinopathie et neuropathie périphérique. La patiente a subi une amputation trans-métatarsienne proximale du pied droit secondaire à une ostéomyélite. 2 révisions et 1 greffe de peau nécessaires pour atteindre la longueur définitive. Un ulcère non cicatrisant de la face disto-latérale plantaire du moignon a persisté pendant 15 mois après l’intervention finale. Malgré la présence d’une neuropathie périphérique, une douleur importante était associée à l’ulcère. L’ambulation était limitée à la fois par la douleur, et par la nécessité de décharger le site de la plaie pour faciliter la guérison.

Regards de l’examen

Le diabète du patient était contrôlé, l’apport vasculaire intact. Les deux membres inférieurs étaient insensibles jusqu’à mi-tibia. La plaie présentait les caractéristiques classiques de l’ulcère neuropathique plantaire – aspect localisé, « poinçonné » avec développement de callosités sur les marges péri-lésionnelles, nécessitant un débridement régulier.

L’examen physique note une limitation généralisée de l’amplitude des mouvements (ROM) avec une déformation équine de la cheville, à 15 degrés de plantarflexion. Il y avait une déformation équino-varsienne marquée du moignon. Le patient et l’équipe traitante ont noté que cette position était devenue plus exagérée depuis l’amputation. Le tendon du tibialis anterior était devenu de plus en plus tendu et proéminent en l’absence de résistance des groupes musculaires extenseurs et latéraux réséqués au moment de l’intervention. Aucune procédure de transfert ou d’allongement du tendon n’a été effectuée à ce moment-là. La position du pied qui en a résulté a concentré la pression sur le site de la plaie.

La démarche était apropulsive, avec une longueur de foulée raccourcie et une boiterie prononcée (secondaire à la fois à la douleur et à une longueur fonctionnelle accrue du côté affecté en raison de l’équin). Un cadre de zimmer était utilisé pour la déambulation. L’équilibre était faible, tout comme la confiance du patient. La douleur était également un facteur limitant important. Les objectifs du patient et de l’équipe soignante étaient la guérison de la plaie à long terme et la restauration de la mobilité.

Hypothèse clinique

L’ulcération de longue date et les limitations physiques du patient sont secondaires au diabète, à la neuropathie périphérique et à une mécanique altérée. L’amélioration de la mécanique des membres résiduels par l’utilisation d’une kinésithérapie appropriée et d’une orthèse/prosthèse devrait améliorer la mobilité et faciliter la guérison des plaies.

Intervention

• Soins locaux des plaies.
• Révision par les équipes médicales. Quelques inquiétudes quant à une irrégularité à l’extrémité du 5ème métatarsien (sur la radiographie) correspondant au site de l’ulcère. Aucune intervention prévue. La révision du moignon ferait courir un risque élevé d’amputation proximale.
• Chaussure de style marche avec une ouverture profonde pour accommoder la largeur du moignon avec une semelle intérieure et un remplissage des orteils. Fournit également une protection et une accommodation au pied contra-latéral. Une plaque de pied en carbone a été ajoutée, afin d’améliorer la longueur du levier de propulsion. Cela a favorisé un soulèvement précoce du talon, réduisant la stabilité et augmentant le cisaillement au niveau de l’ulcère. Une orthèse cheville-pied (AFO) traditionnelle a également échoué.
• Le prothésiste a suggéré une AFO alternative. La jambe antérieure a fourni une résistance à la jambe lorsqu’elle progresse vers l’avant pendant la posture, contrôle le soulèvement du talon et facilite la propulsion avec une plaque de pied rigide. L’ajout d’une orthèse plantaire a permis d’accommoder la déformation et de contrôler le cisaillement. Amélioration immédiate de l’équilibre et de la foulée, réduction de la boiterie (moins de douleur) et plus grande confiance en soi. Aucune aide à la marche n’a été nécessaire. La plaie a guéri, avec des épisodes de récidive. Un problème d’adaptation s’est posé, car la jambe antérieure passait sur la cheville. La proéminence en  » corde d’arc  » du tendon du tibialis anterior frottait contre l’étai, causant un traumatisme et affectant l’ajustement.
• La physiothérapie a libéré la tension du tibialis anterior et a mobilisé les articulations médio-tarsiennes, sous-taliennes et de la cheville. Cela a permis de résoudre les problèmes restants. Un régime continu à domicile a été fourni. L’amélioration de la ROM était évidente.

Outcome

• Cicatrisation définitive de la plaie.
• Amélioration clinique et maintien de l’amplitude des mouvements de l’articulation de la cheville et de l’arrière-pied du membre affecté. La déformation équine existe toujours, bien qu’elle soit actuellement mesurée à environ 5 degrés. Un programme d’entretien continu est nécessaire pour maintenir le niveau actuel de la fonction.
• Libération du tendon du tibialis anterior réduisant la position en varus du moignon et améliorant la fonction.
• Allègement de la douleur locale et de son impact sur la marche
• Amélioration de la mobilité, à la fois du complexe pied et cheville affecté, et de la mobilité brute du patient.

• Marche « normalisée ». Retour à un équilibre à 2 membres de haut niveau, augmentation de la longueur des foulées, augmentation de la force et de la mobilité musculaires, amélioration de l’endurance et de la condition aérobie, augmentation de l’activité (niveau et amplitude) avec amélioration concomitante du bien-être psychologique.
• Les résultats cliniques souhaités ont été atteints 39 mois de procédure d’amputation. Après 6 mois, le site de la plaie reste cicatrisé et l’état local de la peau est excellent, le patient utilisant un émollient à la fois sur la plaie cicatrisée et sur les sites de la cicatrice d’amputation. Le niveau d’activité de la patiente a augmenté et comprend maintenant un retour à des cours d’exercices bihebdomadaires pour une remise en forme générale. La patiente continue avec son propre régime d’exercice à domicile guidé par la physiothérapie pour maintenir la mobilité articulaire, et assiste à 2-4 séances de physiothérapie hebdomadaires pour la réévaluation et le maintien.

Discussion

L’amputation partielle du pied (PFA) affecte environ 2 personnes sur 1000 dans les pays industrialisés, mais est associée à un taux d’échec élevé et à de nombreuses complications. Dans le cas d’une PFA, le patient se retrouve avec une surface d’appui plus petite soumise à des contraintes mécaniques plus importantes. L’ulcération se produit facilement dans le pied insensible.

Maintenir une parabole métatarsienne équilibrée et éviter les éperons osseux inégaux est essentiel pour éviter l’échec. Un déséquilibre musculaire se produit avec la plupart des PFA. La résection du muscle/tendon entraîne une instabilité fonctionnelle. La déformation équino-valvulaire résulte souvent de l’action non opposée du gastrocnémien, du tibialis anterior et du tibialis posterior, associée à la perte des tendons extenseurs. L’équin de cheville résulte si une ténotomie ou un transfert d’Achille n’est pas effectué.

L’instabilité initialement souple et réductible finira par devenir fixe, et la rupture du moignon distal est inévitable. Il existe des preuves qu’une fois les têtes métatarsiennes amputées, la production d’énergie à travers la cheville est négligeable, et l’hypothèse selon laquelle l’IFP est moins coûteuse en énergie que l’amputation trans-tibiale est incorrecte. Malgré l’existence d’une gamme d’interventions prothétiques au-dessous et au-dessus de la cheville, il existe peu de preuves de l’efficacité de toute combinaison de dispositifs, ce qui rend difficile la prise de décisions éclairées sur les options de traitement. Il n’en reste pas moins que la gestion des orthèses/prothèses est primordiale dans le cas d’un pied insensible après amputation

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