Nothing by mouth (NPO) and intravenous (IV) fluids
NPO, la tradition qui consiste à retenir systématiquement la nourriture et les boissons pendant le travail, a été largement pratiquée dans le passé. En 1985 encore, un manuel d’obstétrique déclarait : » Dans toutes les circonstances, la nourriture et les liquides oraux doivent être suspendus pendant le travail et l’accouchement actifs « .20 La justification traditionnelle est la prévention de l’aspiration ; cependant, le risque semble être faible et l’aspiration n’a pas été signalée comme une cause significative de morbidité et de mortalité maternelles. Les accoucheurs qui appliquent la politique de NPO utilisent généralement des fluides IV. Les politiques habituelles d’administration de liquides à jeun et par voie intraveineuse ne sont pas étayées par des preuves scientifiques et peuvent présenter des risques, comme l’immobilisation, la surcharge liquidienne et l’hyperglycémie maternelle.7,9,21 Lorsqu’elles ont le choix, la plupart des femmes préfèrent prendre des liquides par voie orale pendant le travail. Une alternative raisonnable pour une femme qui ne veut pas ou n’a pas besoin de liquides IV, mais qui peut désirer un accès IV plus tard dans le travail (c’est-à-dire pour les médicaments contre la douleur), est un verrou d’héparine.
Enemas
Les lavements au début du travail ont traditionnellement été utilisés en croyant qu’ils raccourcissent le travail, réduisent la douleur et réduisent la contamination fécale. Aucune étude n’a montré une différence dans la durée du travail des femmes qui ont reçu ou non un lavement. Aucune donnée n’a été rapportée concernant une augmentation des infections néonatales ou des infections des plaies périnéales chez les femmes qui n’ont pas eu de lavement. En fait, aucune preuve médicale ne soutient l’utilisation systématique des lavements chez les femmes en travail.21 Une méta-analyse déclare : » Les preuves sont insuffisantes pour recommander l’utilisation des lavements pendant le travail. Les lavements génèrent de l’inconfort et engendrent des coûts et, à moins qu’il n’y ait des preuves pour promouvoir leur utilisation, cela devrait être découragé. « 22
Rasage périnéal
Le rasage périnéal ou le rasage des poils pubiens pendant le travail est couramment utilisé dans certains milieux. Traditionnellement, le rasage était effectué pour réduire les infections de la plaie et pour améliorer le rapprochement de la plaie. Cependant, le rasage de la peau ne diminue pas les infections des plaies chirurgicales et le nettoyage préopératoire sans rasage réduit la probabilité d’infection. Le rasage peut entraîner une augmentation de l’inconfort post-partum. Le rasage systématique du périnée chez les femmes en travail n’est ni souhaitable ni nécessaire.1,5,23 Dans les cas où les poils périnéaux sont longs ou denses, ces poils peuvent être coupés plus courts si nécessaire pour la réparation de la lacération. Lorsqu’elles ont le choix, la plupart des femmes préfèrent éviter le rasage périnéal systématique.
Amniotomie
L’amniotomie, ou rupture délibérée des membranes fœtales, est une tradition bien établie du travail aux États-Unis. Les objectifs déclarés de l’amniotomie comprennent l’évaluation du liquide amniotique pour la présence de méconium, la facilité d’application des dispositifs de surveillance interne et la réduction de la durée du travail. Des effets indésirables potentiels ont toutefois été suggérés, notamment un prolapsus du cordon, une infection maternelle ou fœtale, une lacération fœtale ou une infection du cuir chevelu, un céphalhématome fœtal, une augmentation du caput et un désalignement accru des os crâniens du fœtus. Les études animales font état d’une plus grande force de dilatation cervicale avec la tête seule que lorsque les membranes fœtales sont intactes. La plupart des ECR montrent que l’amniotomie pratiquée entre une dilatation de 3 et 6 cm raccourcit le travail de 1 à 2 heures et montre une tendance à la réduction de l’utilisation de l’ocytocine et du score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7.24 Un ECR a montré que l’amniotomie réduisait l’incidence de la dystocie, définie comme une période d’au moins 4 heures, après une dilatation de 3 cm, avec un taux moyen de dilatation de moins de 0,5 cm/h.25 La plupart des ECR sur l’amniotomie se sont déroulés dans des centres où un grand pourcentage des mères ont reçu une anesthésie péridurale24,26.
La revue Cochrane indique :
La tendance à l’augmentation du taux de césarienne observée dans la méta-analyse, combinée aux preuves (non publiées) d’une augmentation du taux horaire d’anomalies cardiaques fœtales, et l’augmentation de la fréquence des césariennes pour détresse fœtale observée dans un essai multicentrique suggèrent que nous devrions tempérer notre enthousiasme pour une politique d’amniotomie précoce systématique. Les effets indésirables de l’amniotomie (sur les tracés du RCF et, par conséquent, sur le risque de césarienne pour détresse fœtale) sont susceptibles d’être plus importants dans les centres où le monitorage électronique du fœtus (MEF) est utilisé de façon routinière sans prélèvement de sang du scalp fœtal en complément. Ces effets seraient probablement atténués par un prélèvement de sang fœtal, par une amnioinfusion en présence de décélérations variables inquiétantes, ou par une combinaison des deux. En substance, il s’agit de prévoir des interventions visant à minimiser les effets secondaires d’une intervention de routine antérieure. Dans l’état actuel des connaissances, il semblerait raisonnable de réserver l’amniotomie aux accouchements qui progressent lentement24.
Si l’amniotomie doit être pratiquée pendant le travail, les critères suivants doivent être respectés :
a.
Présentation du vertige
b.
Engagement dans le bassin ; en cas de polyhydramnios ou de partie présentatrice non engagée, il est prudent de ponctionner les membranes avec une aiguille de petit calibre pour éviter le prolapsus du cordon
c.
Dilatation cervicale adéquate pour permettre une procédure atraumatique mais au moins une dilatation de 3 cm
d.
Évaluation des tonalités cardiaques fœtales immédiatement avant et après la procédure
Gestion active du travail (AML)
O’Driscoll et ses collègues4 au début des années 1970 ont introduit la pratique de l’AML chez les primigestes à la maternité nationale de Dublin, en Irlande. L’objectif initial de la LMA était de garantir l’accouchement de chaque patiente dans les 12 heures suivant son admission pour le travail. La LMA est aujourd’hui reconnue comme un régime de gestion du travail chez les nullipares qui a permis de maintenir les taux d’accouchement par césarienne primaire à un niveau bas (5-7%) et stable pendant 30 ans à la National Maternity Hospital. Au cours de cette même période, le taux d’accouchement par césarienne aux États-Unis a été multiplié par six. L’adaptation de certains aspects de la LAM aux contextes américains a suscité un intérêt considérable.
Le protocole irlandais de la LAM s’applique aux patientes nullipares avec un fœtus unique en position vertex ; en l’absence de détresse fœtale, de méconium, de macrosomie, de malposition et d’hémorragie majeure ; il prévoit la présence d’une sage-femme tout au long du travail et comprend une éducation prénatale approfondie. Les données sur les résultats de quatre ECR menés aux États-Unis ne permettent pas actuellement d’affirmer que l’utilisation systématique de la LMA confère des avantages évidents aux patientes nullipares. La plupart des centres américains qui utilisent le protocole LMA ne fournissent pas les services de soutien au travail énumérés dans les études irlandaises ; par conséquent, les résultats obtenus ne sont peut-être pas aussi bénéfiques. Les éléments clés du LMA utilisé à la maternité nationale de Dublin sont les suivants :
a.
Programme standard d’éducation prénatale : Les patientes nullipares apprennent qu’une fois le diagnostic du travail posé, elles accoucheront très probablement dans les 12 heures et recevront des soins de soutien constants de la part d’une infirmière sage-femme.
b.
Diagnostic précis du travail : En appliquant les critères du travail, à savoir des contractions régulières et douloureuses en présence d’un effacement complet du col, d’une rupture des membranes ou d’un spectacle sanglant, on tente de garder ce diagnostic précis.
c.
Amniotomie : Une amniotomie est effectuée après le diagnostic du travail.
d.
Soutien émotionnel continu : Une infirmière sage-femme fournit des soins infirmiers constants et un soutien émotionnel tout au long du processus de travail.
e.
Auscultation fœtale intermittente et mouvement pendant le travail : Les patientes sont encouragées à se déplacer pendant le travail et sont surveillées sur une base intermittente à l’aide de l’auscultation fœtale.
f.
Diagnostic et traitement rapides des contractions utérines inefficaces : La progression du travail qui ne fait pas environ 1 cm/h de dilatation cervicale est traitée avec l’institution d’une augmentation d’ocytocine en utilisant un taux initial de 4 à 6 mU/min et augmenté par ces incréments jusqu’à un taux de perfusion maximum de 34 à 40 mU/min. Ces doses seraient considérées comme élevées, excessives ou dangereuses dans la plupart des hôpitaux américains. À Dublin, les patients sont souvent autorisés à ne pas être sous moniteur (une auscultation intermittente est utilisée) et à sortir du lit lorsqu’ils sont sous ocytocine, ce qui affecte probablement les résultats. L’ocytocine est aussi couramment commencée au deuxième stade lorsque la progression et la descente sont lentes.
g.
Audit médical interne continu : Chaque dossier de travail d’une nullipare est examiné sur une base hebdomadaire pour contrôler la conformité au protocole de gestion du travail.
Le plus grand essai américain de LAM qui a tenté de reproduire l’intégralité du modèle irlandais n’a pas démontré une diminution du taux d’accouchement par césarienne.27 Des différences majeures existaient dans la surveillance électronique continue du RCF, la déambulation pendant le travail et dans la gestion du deuxième stade, où les taux de césarienne étaient huit fois plus élevés que dans les études irlandaises. L’initiation de l’ocytocine au cours de la deuxième phase était un facteur clé. Une méta-analyse des trois meilleures études nord-américaines sur la LMA a montré une diminution de 34 % du taux d’accouchement par césarienne primaire (odds ratio , 0,66 ; intervalle de confiance à 95 % , 0,54-0,81), ce qui fait que les composantes de la LMA méritent d’être prises en compte dans les soins maternels centrés sur la famille28
.