β-Bloquants
β-Bloquants ont été utilisés dans le traitement des patients atteints de LQTS depuis le début des années 1970. La justification de l’utilisation des β-bloquants était basée sur la suspicion que le déclenchement des événements cardiaques et des tachyarythmies ventriculaires lors d’un éveil aigu et d’une activité physique était médié par l’adrénergie. Les observations cliniques ont suggéré que les β-bloquants réduisaient la fréquence des syncopes récurrentes chez les patients à haut risque atteints du LQTS. Depuis une dizaine d’années, les β-bloquants sont devenus le traitement de choix pour les patients atteints de LQTS. En 2000, nous avons effectué une analyse rétrospective des données cliniques du registre international du LQTS afin d’évaluer l’efficacité et les limites du traitement par β-bloquant chez 869 patients atteints du LQTS qui avaient été traités avec ce médicament.8 Pour chaque patient, des périodes de durée égale avant et après l’initiation du traitement par β-bloquant ont été identifiées, les patients servant de témoins. Les taux annuels moyens d’événements cardiaques pendant les périodes appariées avant et après l’initiation du traitement par β-bloquant chez les probands et les membres de la famille affectés sont présentés dans la Figure 71-3. Le nombre de patients présentant des événements cardiaques, le nombre d’événements par patient et le taux d’événements par patient et par an ont tous été réduits de manière significative (P < .001) après l’instauration du traitement par β-bloquant chez les probands et les membres de la famille affectés. La réduction du taux d’événements cardiaques était la plus marquée chez les patients présentant les taux d’événements les plus élevés avant le traitement par β-bloquant (Fig. 71-4). Une constatation inattendue a été que la réduction des événements cardiaques avec les β-bloquants n’avait pas de relation dose-réponse en ce sens que la diminution des événements cardiaques avec les β-bloquants était similaire à des doses faibles et élevées de médicaments prescrits.
Une analyse des résultats avec les β-bloquants dans le sous-ensemble de 139 patients génotypés a révélé que les β-bloquants avaient un effet minime sur la durée du QTc dans les trois principaux génotypes du LQTS (LQT1, LQT2 et LQT3). Les β-bloquants ont été associés à une réduction significative des taux d’événements cardiaques dans les LQT1 et LQT2, sans réduction évidente des taux d’événements cardiaques dans le LQT3.
L’évaluation des facteurs influençant la survenue d’événements cardiaques alors que les patients prenaient des β-bloquants prescrits a révélé que le risque était le plus élevé chez ceux qui avaient connu une syncope uniquement ou un arrêt cardiaque avorté avant de commencer le traitement par β-bloquant (rapports de risque de l’ordre de 5 à 6). Les estimations de la probabilité cumulative d’événements cardiaques et d’arrêts cardiaques avortés ou de décès au fil du temps pendant que les patients prenaient les β-bloquants prescrits sont présentées dans la figure 71-4. Parmi ceux qui étaient symptomatiques avant l’initiation du traitement par β-bloquants, 28% auront des symptômes récurrents ou mourront dans les 3 ans pendant qu’ils prennent des β-bloquants. Parmi les patients qui ont eu un arrêt cardiaque avorté avant le traitement par β-bloquants, 14 % auront un autre arrêt (avorté ou fatal) dans les 5 ans pendant qu’ils prennent des β-bloquants.
Nous avons identifié 33 patients atteints de LQTS qui sont décédés après avoir commencé un traitement par β-bloquants ; 76 % de ces patients prenaient les β-bloquants qui leur avaient été prescrits au moment de leur décès. Parmi ceux qui sont décédés, l’âge moyen était de 14 ± 9 ans, deux tiers étaient des femmes, et le QTc était plus long (QTc = 0,53 ± 0,06) que chez ceux qui ont survécu (QTc = 0,49 ± 0,05). Ces décès mettent en évidence plusieurs points importants : le traitement par β-bloquants ne prévient pas absolument les décès dus au SQTL, la conformité des patients à la prescription à long terme de β-bloquants est un problème, l’allongement de l’intervalle QTc est un facteur de risque significatif, et le risque de décès est élevé chez les femmes, en particulier pendant l’adolescence.
Les β-bloquants sont-ils tous aussi efficaces pour traiter le SQTL ? Malheureusement, il existe très peu d’informations scientifiques sur cette question. En général, nous favorisons l’utilisation de β-bloquants non sélectifs comme le propranolol et le nadolol plutôt que les β1-bloquants plus spécifiques comme le métoprolol et l’aténolol. Ce dernier groupe de médicaments est plus souvent utilisé lorsque le patient atteint du LQTS présente une maladie réactive des voies respiratoires ou des effets secondaires liés aux agents non sélectifs tels que la léthargie, l’insomnie ou une bradycardie extrême. Bien qu’un effet dose-réponse n’ait pas été trouvé dans notre étude sur les β-bloquants,8 il est important de maintenir une dose appropriée de β-bloquants par kilogramme de poids corporel chez les enfants au fur et à mesure de leur croissance.