Agdales, adénoïdes et fonction immunitaire à long terme

SORT DE COMITÉ : COMITÉ DE RECHERCHE ET DE MÉDECINE FONDÉE SUR LES ÉVIDENCES

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc ;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

Dans ce segment du bulletin, le comité AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM) partage les points saillants et le commentaire d’accompagnement d’un article de 2018 intitulé « Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood » par Byars et al1.

Depuis des années, nous conseillons aux parents en préopératoire que, bien que les amygdales et les adénoïdes fassent partie du système immunitaire, leur ablation ne semble pas faire de différence significative sur la fonction immunitaire à long terme. Cependant, une étude récente de Byars et al. remet en question cette assurance de routine.

Une revue de la littérature montre que notre éducation préopératoire standard était généralement bien soutenue. De nombreuses recherches antérieures ont été menées sur la relation entre l’amygdalectomie et la fonction immunitaire. La plupart des études se sont concentrées sur des évaluations à court ou moyen terme de l’immunité humorale. Moins nombreuses sont celles qui ont examiné les modifications de l’immunité cellulaire. Une revue systémique réalisée en 2015 par Bitar a inclus 35 articles couvrant la période 1971-2014, avec un échantillon de près de 2000 patients.2 Malgré l’hétérogénéité de la conception des études (groupe témoin ou non, comparaison des niveaux préopératoires et postopératoires) et de l’âge des patients inclus, certains thèmes généraux ont émergé. La plupart des études n’ont montré aucune diminution, ou une diminution insignifiante, des taux d’immunoglobuline. Cependant, trois des études qui ont comparé des patients opérés à des témoins ont trouvé des altérations négatives significatives.3-5

Une étude a examiné spécifiquement la susceptibilité aux maladies des voies respiratoires supérieures et les changements dans l’immunité humorale et cellulaire après une amygdalectomie et a trouvé quelques altérations mineures dans les niveaux d’IgA et les populations de lymphocytes, mais pas d’augmentation des maladies des voies respiratoires supérieures.6 Aucune des études sur l’immunité cellulaire n’a démontré un effet négatif, et beaucoup ont montré une amélioration après la chirurgie. Les auteurs de l’examen ont conclu que le poids de la preuve suggère qu’il n’y avait pas d’effet négatif de l’amygdalectomie sur la fonction immunitaire.

L’étude Byars adopte une approche nouvelle, en se concentrant sur les résultats cliniques plutôt que sur les tests immunologiques. Leur étude de cohorte basée sur la population a examiné près de 1,2 million de personnes danoises nées entre 1979 et 1999. À l’aide de registres nationaux reliés entre eux, les auteurs ont comparé l’incidence de 28 maladies entre 10 et 30 ans chez plus de 60 000 enfants en bonne santé ayant subi une ablation des amygdales, des adénoïdes ou des deux au cours des neuf premières années de leur vie (cas) à ceux qui n’en ont pas subi (témoins). Ils se sont notamment intéressés aux maladies infectieuses, respiratoires et allergiques. Après avoir contrôlé les autres variables significatives disponibles, ils ont constaté que l’amygdalectomie était associée à un risque presque trois fois plus élevé de maladie des voies respiratoires supérieures plus tard dans la vie. L’adénoïdectomie était associée à une multiplication par deux environ du risque de trouble pulmonaire obstructif chronique et de maladie des voies respiratoires supérieures (RR 2,72, IC à 95 %, 1,54-4,80 et RR 1,99, IC à 95 %, 1,51-2,63, respectivement), tandis que l’adénotonsillectomie était associée à une augmentation de 17 % du risque de maladies infectieuses (RR 1,17, IC à 95 %, 1,10-1,25). Dans l’ensemble des 28 groupes de maladies, l’ablation des amygdales ou des adénoïdes a entraîné une augmentation du risque relatif pour 78 % d’entre elles, ce qui suggère une perturbation significative du développement du système immunitaire susceptible d’avoir un impact sur un large éventail de systèmes organiques.

Bien qu’il existe une myriade de facteurs de confusion qui ne pouvaient pas être mesurés dans une étude de base de données basée sur une population aussi importante, les auteurs ont tenté d’ajuster de nombreux facteurs potentiels. Ils ont combiné plusieurs registres nationaux différents pour compiler des antécédents sanitaires et socio-économiques complets pour tous les individus inclus dans l’analyse. Les covariables comprenaient des facteurs de risque maternels, liés à la naissance, démographiques et socio-économiques. Les auteurs ont conclu que les risques de multiples maladies plus tard dans la vie, y compris les maladies respiratoires et infectieuses, sont considérablement augmentés après l’ablation des amygdales ou des adénoïdes, et que les avantages de ces chirurgies ont tendance à être à court terme, tandis que les avantages potentiels à long terme sont mitigés.

Dans le commentaire d’accompagnement, Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 souligne qu’il existe plusieurs sources potentielles de biais qui pourraient fausser les relations évaluées par les auteurs. Il s’agit notamment de

1) variables confusionnelles non mesurées telles que l’exposition à la fumée de cigarette et l’utilisation d’antibiotiques,

2) causalité inverse, où une condition sous-jacente comme l’asthme pourrait conduire à une exposition plus fréquente aux soins de santé et donc à plus d’opportunités d’être diagnostiqué avec des conditions connexes conduisant à la chirurgie,

3) le biais de sélection, où il existe d’importantes différences connues ou inconnues dans les caractéristiques de base des deux groupes qui pourraient influencer les résultats ultérieurs, et

4) le biais de mesure, où un codage inexact ou incohérent pourrait introduire un biais inconnu dans les données. Ce sont toutes des raisons impérieuses pour être quelque peu sceptique quant aux résultats présentés et pour remettre en question leur généralisation au-delà de la population étudiée. Néanmoins, il s’agit certainement d’une étude provocatrice et bien exécutée qui peut apporter quelques nuances dans la façon dont nous conseillons les parents lorsque cette question trop fréquente se pose.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Association du risque à long terme de maladies respiratoires, allergiques et infectieuses avec l’ablation des adénoïdes et des amygdales dans l’enfance. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. L’effet de l’amygdalectomie sur le système immunitaire : Une revue systématique et une méta-analyse. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Effet de l’amygdalectomie et de l’adénoïdectomie sur la réponse des anticorps nasopharyngés au poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Immunoglobulines sériques et déficit en IgA sécrétoire chez les enfants amygdaliens. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. Taux d’IgA et taux de portage de bactéries pathogènes chez 27 enfants précédemment amygdalectomisés. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. L’amygdalectomie et le système immunitaire : une comparaison de suivi à long terme entre les enfants amygdalectomisés et non amygdalectomisés. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Vieux barbiers, jeunes médecins et amygdalectomie. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U de. L’ablation des amygdales et des adénoïdes associée aux maladies respiratoires, allergiques et infectieuses. Science Daily.