Présentation de cas
Un policier de 49 ans, bientôt à la retraite, vous est adressé pour une évaluation de la cataracte. Il se plaint d’un éblouissement important lorsqu’il conduit la nuit. Le patient déclare qu’il n’a jamais porté de lunettes et espère minimiser sa dépendance à celles-ci après l’opération.
À l’examen, son acuité visuelle est de +0,50 D = 20/50 OD et +1,50 D = 20/30 OS. L’examen à la lampe à fente est compatible avec une cataracte polaire postérieure (figure 1). Les lectures kératométriques révèlent 4,20 D et 2,60 D d’astigmatisme cornéen (Figure 2) dans ses yeux droit et gauche, respectivement.
Quelle est votre approche chirurgicale pour une cataracte polaire postérieure ? Placeriez-vous une LIO torique en cas de brèche capsulaire postérieure ? Quel serait votre plan d’action pour ce patient particulier ?
LISA B. ARBISSER, MD
Les cataractes polaires postérieures congénitales évoluent lentement mais provoquent des symptômes nécessitant une intervention chirurgicale. Je testerais l’œil controlatéral du patient pour l’éblouissement et envisagerais une approche réfractive bilatérale.
La topographie (idéalement avec iTrace ) montre un astigmatisme régulier latent qui devrait se manifester en postopératoire mais qui est masqué par un astigmatisme lenticulaire. Le calculateur torique (basé sur des lectures kératométriques manuelles) montre un astigmatisme résiduel avec l’IOL AcrySof IQ Toric SN6AT5 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) qui nécessitera des kératotomies astigmatiques périphériques sur l’axe raide. Sans bioptique utilisant le LASIK et une LIO multifocale, la vision mixte serait l’option la moins dépendante des lunettes. Comme je m’attendrais à un cylindre résiduel plus important dans l’œil droit du patient, je viserais un résultat de -1,25 à -1,50 D dans son œil droit. En cas de succès, je viserais l’emmétropie dans son œil gauche.
Je considère que les cataractes polaires postérieures sont des adhésions cortico-capsulaires sans élasticité dans l’anneau d’adhésion et non une agénésie capsulaire postérieure. Les forces de routine du phaco rompent facilement la capsule postérieure, une complication que j’ai évitée dans 58 cas consécutifs. Premièrement, j’empêche l’approfondissement ou l’abaissement de la chambre antérieure jusqu’à la libération de l’adhérence. Ensuite, j’évite de trop remplir la chambre antérieure, j’abaisse la bouteille et je soulève l’iris de la capsule périphérique avant d’engager la position 1 du pied de phaco. Ensuite, je relève la bouteille pour éviter la rétropulsion de l’iris. Ensuite, je remplis et stabilise la chambre avec du viscoélastique lorsque je retire les instruments. Je n’hydrodeline que l’endonucléus, et j’évite à la fois l’hydrodissection et toute rotation du matériel nucléaire.
Pour les lentilles souples, comme dans ce cas, j’emploie un diviseur de phaco Rosen pour excaver par couches vers la plaque tout en aspirant le noyau interne avec l’embout de phaco (peu ou pas d’ultrasons nécessaires). Une fois que le matériel lenticulaire se sépare de son adhérence centrale, je retire l’épinucléus périphérique avec I/A plutôt qu’avec la pointe du phaco si cette étape est difficile. Je polis ensuite soigneusement la capsule postérieure avec une raclette Terry sous un dispositif de viscosité ophtalmique (il est rare qu’un capsulorhexis postérieur planifié soit nécessaire s’il est « non polissable ») et j’implante une LIO torique de ma façon habituelle.
Si la capsule postérieure se rompt, le capsulorhexis antérieur est une sauvegarde critique. Lorsque la complication est reconnue tôt, il est possible de convertir les déchirures capsulaires postérieures (elles commencent au centre) en véritables capsulorhexis postérieurs continus curvilignes, ce qui permettra l’implantation de routine d’une lentille torique. J’insère lentement et délicatement la LIO dans le sac et je fais tourner la lentille jusqu’à l’angle approprié avant de permettre à ses haptiques de s’ouvrir. Si le capsulorhexis curviligne continu postérieur échoue, alors je capturerai vers l’avant l’optique à travers le capsulorhexis antérieur avec les haptiques dans le sac.
Après avoir documenté la nécessité médicale, j’appliquerais les mêmes principes à l’autre œil du patient.
CARLOS BUZNEGO, MD
La question la plus importante dans ce cas sera la discussion sur le consentement éclairé préopératoire avec le patient. Comme il déclare ne jamais porter de lunettes, ce sera probablement un défi d’expliquer qu’il a un astigmatisme cornéen qui sera « démasqué » par l’ablation du cristallin astigmatique. J’insisterais sur le fait que les LIO toriques ne corrigeront pas complètement son erreur de réfraction astigmatique et qu’une amélioration postopératoire de la correction visuelle au laser sera probablement nécessaire. Le risque accru de rupture capsulaire postérieure doit également être abordé. Le patient doit comprendre que, si cette complication se produit, il recevra une lentille monofocale conventionnelle et que son astigmatisme devra être corrigé par une correction de la vision au laser.
Les cataractes polaires postérieures augmentent le risque de rupture capsulaire en raison de la fusion de la cataracte avec la capsule postérieure. Bien que je réalise couramment une hydrodissection (avec de la lidocaïne à 1% non conservée) pour séparer un cristallin cataracté de la capsule postérieure, je l’évite dans ces cas. Au lieu de cela, j’effectue une hydrodissection et j’utilise une canule pour injecter du liquide entre le noyau et l’épinucleus. Je procède ensuite à une phacoémulsification douce du noyau, mais je laisse l’épinucléus pour protéger la capsule. Enfin, j’attirerais les restes de corticale de la périphérie vers le centre pour minimiser les forces de cisaillement sur la capsule centrale affaiblie. Si la capsule était déchirée, je n’implanterais pas une LIO torique, car un positionnement précis et une stabilité à long terme sont essentiels avec ces lentilles. J’implanterais plutôt une LIO monofocale conventionnelle en trois parties, son haptique dans le sulcus et son optique capturée derrière le capsulorhexis. L’astigmatisme résiduel serait traité par une correction de la vision au laser.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Les cataractes polaires postérieures nécessitent une planification préopératoire et une gestion peropératoire appropriée. Comme le risque de rupture capsulaire postérieure est nettement plus élevé dans ces cas, les ophtalmologistes doivent modifier leur technique chirurgicale. L’hydrodissection doit être évitée au profit d’une hydrodelineation douce et lente, qui peut être effectuée à plusieurs profondeurs dans le cristallin. Je ferais attention à ne pas trop gonfler la chambre antérieure, ce qui pourrait faire éclater la capsule postérieure. La viscodissection peut également être utile. J’utiliserais la technique de phaco au ralenti décrite par Robert Osher, MD, et laisserais le matériau lenticulaire postérieur jusqu’à la fin de la chirurgie.
La question clinique suivante est la gestion de l’astigmatisme. Malgré l’erreur de réfraction sphérique du patient, il présente un astigmatisme cornéen significatif dans chaque œil. Il a 4,20 D d’astigmatisme régulier dans son œil droit et 2,60 D d’astigmatisme régulier dans son œil gauche. En raison des cataractes polaires postérieures, j’aurais deux plans d’attaque. L’œil droit du patient présente plus d’astigmatisme que ce qui peut être neutralisé avec les LIO toriques qui sont actuellement disponibles aux États-Unis. Selon le site www.acrysoftoricclaculator.com, cet œil aurait besoin d’une lentille AcrySof SN6AT5 orientée à 66º pour corriger environ 2,00 D d’astigmatisme, combinée à des incisions périphériques de relaxation cornéenne jumelées à 60° pour corriger les 2,20 D de cylindre restants. Si la capsule postérieure était violée lors de l’ablation de la cataracte polaire postérieure, une LIO torique ne pouvait pas être utilisée. Au lieu de cela, j’implanterais une LIO à trois pièces dans le sulcus ciliaire, éventuellement avec une fixation du bagsulcus en capturant l’optique sous une capsule antérieure intacte. Je réduirais ensuite l’astigmatisme cornéen avec des incisions de relaxation cornéenne périphérique jumelées de 75° placées le long de l’axe de 65° après que la LIO ait été mise en place en toute sécurité.
J’aborderais l’œil gauche du patient de manière similaire. Si la capsule postérieure restait intacte, je placerais une LIO AcrySof SN6AT5 Toric à 113°. L’astigmatisme résiduel de 1,00 D peut être laissé tel quel ou corrigé par des incisions de relaxation cornéenne périphérique jumelées de 40° à 113°. Si la capsule se rompait, j’implantais alors une LIO à trois pièces dans le sulcus, puis je pratiquais des incisions périphériques de relaxation cornéenne jumelées à 65° à 115°. De légères modifications de la longueur des incisions cornéennes périphériques relaxantes pourraient être nécessaires si les incisions cornéennes claires étaient allongées pour accueillir une LIO basée sur le sulcus.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), ET SHETAL M. RAJ, MS
Ce patient présente un astigmatisme cornéen régulier avec des cataractes polaires postérieures. Pour mesurer la magnitude et l’axe de l’astigmatisme cornéen, nous préférons utiliser les valeurs du kératomètre manuel. Pour calculer la dioptrie sphérique, nous utilisons le IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). L’IOL AcrySof Toric est maintenant disponible en dehors des États-Unis dans des modèles allant jusqu’au T9. Dans le cadre du conseil préopératoire, nous expliquons aux patients le risque de chute du noyau, d’interventions chirurgicales multiples et d’erreur de réfraction résiduelle, ainsi que la nécessité éventuelle d’effectuer une capsulotomie Nd:YAG précoce pour une plaque capsulaire postérieure peropératoire.
Pendant la phacoémulsification dans de tels cas, nous utilisons une technique à chambre fermée. Nous injectons du viscoélastique à partir de la paracentèse avant de rétracter la sonde phaco/la pièce à main d’irrigation hors de l’œil, et nous évitons de réaliser une hydrodissection de clivage cortical. Au lieu de cela, après avoir créé une tranchée centrale, nous effectuons une délimitation inside-out, qui est une technique permettant d’émulsifier en toute sécurité les cataractes polaires. Nous émulsifions ensuite le noyau en utilisant des paramètres modestes et la technique de ralenti du Dr Osher. Après avoir mobilisé l’épinucléus à l’aide d’une hydrodissection focale et multiquadrant, nous clivons l’épinucléus et le cortex avec un I/A bimanuel. Nous détachons les fibres d’opacité centrale dans la partie centrale de la capsule postérieure après avoir séparé le cortex périphérique de manière circonférentielle. En suivant ces étapes, nous avons réduit notre incidence de déhiscence capsulaire postérieure peropératoire à environ 6% dans les cas de cataracte polaire postérieure.
En cas de rupture capsulaire postérieure, nous réalisons une vitrectomie antérieure par une approche limbique bimanuelle. Si le grand axe de la rupture n’était pas dans le méridien vertical, nous implanterions la LIO AcrySof Toric dans le sac, car le matériau de cette lentille fait qu’elle se déplie très doucement et, selon notre expérience, n’étend pas la zone rompue si la LIO est implantée précisément. Nous trouvons l’utilisation de la triamcinolone intracamérale très utile pour effectuer une vitrectomie antérieure et pour confirmer l’absence de vitré dans la chambre antérieure à la fin de l’opération. Nous suturons les incisions principales et de paracentèse à la fin de l’opération. Dans quelques cas, nous avons implanté la LIO AcrySof Toric dans des yeux dont les capsules antérieure et postérieure étaient compromises, et la lentille était stable un an après l’opération.
Rédactrice en chef de la section Bonnie A. Henderson, MD, est partenaire des Ophthalmic Consultants of Boston et professeur adjoint de clinique à la Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, est professeur clinicien à l’Université de l’Iowa à Iowa City. Tal Raviv, MD, est chirurgien titulaire de la cornée et de la réfraction au New York Eye and Ear Infirmary et professeur adjoint d’ophtalmologie au New York Medical College à Valhalla. Le Dr Raviv peut être joint au (212) 448-1005 ; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, est en pratique privée avec Eye Surgeons Assoc. PC, situé dans l’Iowa et l’Illinois Quad Cities. Le Dr Arbisser est également professeur associé adjoint au John A. Moran Eye Center de l’Université de l’Utah à Salt Lake City. Elle n’a reconnu aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises qu’elle a mentionnés. Le Dr Arbisser peut être jointe au (563) 323-2020 ; [email protected].
Carlos Buznego, MD, est un chirurgien du segment antérieur et un associé fondateur du Center for Excellence in Eye Care à Miami. Il est également professeur adjoint volontaire au Bascom Palmer Eye Institute de Miami. Le Dr Buznego peut être joint au (305) 598-2020 ; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, est consultante au Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Inde. Elle n’a reconnu aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises qu’elle a mentionnés. Le Dr Raj peut être joint au +91 79 27492303 ; [email protected] ou [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, est vice-président et professeur d’ophtalmologie de la famille Deutsch au Rush University Medical Center à Chicago. Il n’a reconnu aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises qu’il a mentionnés. Le Dr Rubenstein peut être joint au (312) 942-2734 ; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(Angleterre), est le directeur du Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Inde. Il n’a reconnu aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises qu’il a mentionnés. Le Dr Vasavada peut être joint au +91 79 27492303 ; [email protected].