Nuorten seulonta masennuksen varalta

Depressiiviset nuoret kokevat emotionaalista kärsimystä, ongelmia jokapäiväisessä elämässä ja toimintakyvyssä, kuten sosiaalisten ja ihmissuhteiden heikentymistä.1 Moni vanhempi kysyy lastenlääkäriltään nuoren mielialahäiriöistä sekä mahdollisesta päihteiden väärinkäytöstä. Koska masentuneilla nuorilla on usein fyysisiä vaivoja, palveluntarjoajilla on tärkeä asema auttaa masennuksen seulonnassa ja tunnistamisessa, jotta nuoret saisivat asianmukaisen arvioinnin ja asianmukaisen hoidon. Koska kroonisia sairauksia sairastavilla nuorilla on lisäksi suurempi riski sairastua masennushäiriöihin verrattuna väestöön yleensä, on erityisen tärkeää, että palveluntarjoajat ovat hyvin perillä asiasta ja käyttävät asianmukaisia masennuksen seulontatyökaluja.

On raportoitu, että jopa 50 prosenttia vakavista masennustapauksista jää huomaamatta, koska perhelääkärit eivät tee seulontatutkimuksia.2 Koska masennus jää monilla nuorilla havaitsematta, järjestöt, kuten American Academy of Pediatrics ja US Preventive Services Task Force (USPSTF), suosittelevat nuorten masennuksen rutiiniseulontaa ja järjestelmää positiivisten seulontatulosten käsittelyä varten.

Tässä artikkelissa tarkastellaan nuorten masennushäiriöiden kriteerejä, annetaan tietoa masennuksen seulontatyökaluista, joita voidaan käyttää jokapäiväisessä käytännössä, ja lopuksi esitetään käytännön näkökohtia seulonnan toteuttamiseksi.

Erotteleva diagnoosi

Useimmissa seulontatyökaluissa keskitytään masennusoireiden vaikeusasteeseen, ja niiden tuloksena saadaan jatkuva pistemäärä (jossa on rajapyykkiarvot, joiden avulla voidaan erottaa riskiryhmään kuuluvat nuoret riskirajoissa olevista nuorista, jotka eivät ole riskiryhmään kuuluvassa ryhmässä), sen sijaan että käytettäisiin masennuksen diagnosoimisehtoja. Diagnostisten kriteerien ymmärtäminen voi kuitenkin auttaa lasten perusterveydenhuollon tarjoajia erottamaan toisistaan masennuksen eri ilmenemismuodot. Masennushäiriöt luokitellaan mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan neljännessä painoksessa (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision, DSM-IV-TR) suuriin masennushäiriöihin (major depressive disorder), dysthymiaan (dysthymia) ja sopeutumishäiriöihin (adjustment disorder with depressed mood). Vakava masennushäiriö edellyttää vakavan masennusjakson esiintymistä (taulukko 1).3 Siihen kuuluu myös toimintakyvyn merkittävä heikentyminen, johon nuorilla kuuluu päivittäisten rutiinien, koulumenestyksen ja sosiaalisten suhteiden häiriintyminen. Dystymialle on ominaista masentunut mieliala, joka on yleensä lievempi mutta kestää pidempään eli vähintään vuoden (taulukko 2).3 Vaikka masennushäiriöt ja sopeutumishäiriöt ovat päällekkäisiä masentuneen mielialan esiintymisessä, sopeutumishäiriöt liittyvät ulkoisiin stressitekijöihin, ja oireet ilmaantuvat kolmen kuukauden kuluessa stressitekijän ilmaantumisesta, mutta ne eivät jatku kauemmin kuin kuusi kuukautta stressitekijän loppumisen jälkeen.4 Ärtyneisyys on todettu nuorilla yleisimmäksi masennuksen oireeksi, ja se voi olla nuorilla masentuneen mielialan ilmentymä.

Esiintyvyys

Transienttiset masennusoireet ovat tavallisia tyypillisesti kehittyvillä nuorilla, mutta nuorilla, joilla on kliininen masennus, mukaan lukien vakava masennushäiriö (major depressive disorder) ja dystymia (dysthymia), esiintyy läpitunkevaa tyytymätöntä mielialaa, joka on vakavampi kuin ajoittainen blues. Masennuksen esiintyvyys kasvaa iän myötä. Esimerkiksi ennen nuoruusiän alkua masennusta sairastavien lasten osuus on vain 2 %, mutta se kasvaa 2-3-kertaiseksi nuoruusiässä ja aikuisuudessa.5 14-18-vuotiailla nuorilla masennuksen osuus on 4-7 %.6 Masennus puhkeaa ensimmäisen kerran keskimäärin 13-15-vuotiaana, ja joissakin tutkimuksissa masennuksen keskimääräiseksi puhkeamisiäksi on ilmoitettu 14,9 vuotta.7 Monet pitkittäistutkimukset osoittavat, että masennusjaksojen uusiutumisprosentti on erittäin korkea, ja ne osoittavat, että jopa 60-70 prosenttia nuorten masennusjaksoista uusiutuu vuoden kuluessa.8 . Masennusjaksoja 15 ikävuoteen mennessä pidetään ”varhain alkaneina”, ja ne liittyvät häiriön kroonisempaan ja heikentävämpään kulkuun.9

Sukupuolierot ja liitännäissairaudet

Nuorten siirtyessä murrosiän läpi murrosikään masennuksen esiintyvyys lisääntyy sekä tytöillä että pojilla, mutta tyttöjen kohdalla nousuvauhti on dramaattisempi, ja näin ollen masennustapausten esiintyvyys on naisilla ja miehillä suhteessa 2:1.10 . Perhehistoriassa esiintyvä masennus, perheen päihdehäiriöt ja perheristiriidat ovat tärkeitä riskitekijöitä nuorten masennukselle.

Nuorten masennusta esiintyy nuoruusiässä harvoin yksinään. Noin kahdella kolmasosalla nuorista, joilla on masennus, on vähintään yksi samanaikainen psykiatrinen häiriö, ja 10-15 prosentilla on kaksi tai useampia samanaikaisia sairauksia. Yleisimpiä liitännäissairauksia nuorilla, joilla on vaikea masennushäiriö, ovat ahdistuneisuushäiriöt ja spesifiset fobiat.11 Myös käytöshäiriö, dystymia, tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) ja päihteidenkäytön häiriöt ovat yleisiä nuorilla, joilla on masennus.12 Jos nuorten masennusta esiintyy samanaikaisesti itsensä vahingoittamisen tai päihteiden ongelmakäytön kanssa, palveluntarjoajien olisi pidettävä tätä varoitusmerkkinä lisääntyneestä itsensä vahingoittamisen ja/tai itsemurhan riskistä.

Masennuksen seulonta

Kun otetaan huomioon, että masennus on laajalti levinnyt, mutta hoidettavissa oleva sairaus nuorten keskuudessa, ja se aiheuttaa pitkäkestoisia sosiaalisia, emotionaalisia ja taloudellisia rasitteita yksilölle itselleen ja perheelleen, masennuksen seulominen on olennaista täsmällisen diagnoosin tekemisen, jatkohoidon seurannan ja tehokkaan hoidonsuunnittelun varmistamiseksi. American Medical Associationin nuorten ennaltaehkäiseviä palveluja koskevissa ohjeissa (Guidelines for Adolescent Preventive Services, GAPS) ja Bright Futures -suosituksissa ehdotetaan, että lasten perusterveydenhuollon palveluntarjoajat aloittaisivat masennuksen seulonnan 11-vuotiaana ja jatkaisivat seulontaa vuosittain sen jälkeen.13,14 Lisäksi USPSTF suosittelee nyt masennuksen seulontaa 12-18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla merkittävän masennushäiriön varalta silloin, kun käytössä on järjestelmät, joilla voidaan taata tarkat diagnoosit, psykoterapia ja seuranta.15 Jopa näennäisesti oireettomat nuoret olisi seulottava, sillä masennus saattaa jäädä tunnistamatta. Tässä käsitellään yleisimmin käytettyjä ja suositeltuja seulontamenetelmiä ja -välineitä.

Lääkärin haastattelut ja lomakkeet

GAPS. GAPS tarjoaa lasten ja nuorten ennaltaehkäiseviin palveluihin liittyviä malleja ja lomakkeita, joita kaikki palveluntarjoajat voivat hyödyntää. Näiden lomakkeiden avulla palveluntarjoajat voivat tunnistaa, onko nuorella riski sairastua masennukseen, ja tiedustella myös itsetuhoisuutta. Ikäkohtaisia GAPS-lomakkeita on saatavilla nuoremmille nuorille, keski-ikäisille/vanhemmille nuorille ja vanhemmille, ja ne löytyvät ilmaiseksi GAPS:n pääsivustolta: http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/public-health/promoting-healthy-lifestyles/adolescent-health/guidelines-adolescent-preventive-services.page.

HEEADSSS. Perusteellinen psykososiaalinen arviointi voi tuottaa tärkeää tietoa, mukaan lukien mahdollisuus kerätä erityistietoa masennusoireista. Esimerkki arvioivasta lähestymistavasta, jota voidaan käyttää lasten perusterveydenhuollossa, on HEEADSSS-arviointi (Home, Education and employment, Eating, Activities with peers, Drugs, Sexual activity, Suicide and depression, and Safety). Tätä lyhennettä käytetään kehottamaan palveluntarjoajia kysymään nuorilta jokaisesta näistä riskialueista. Masennuksen oireet voivat olla hienovaraisia; masennus voi jäädä huomaamatta, jos palveluntarjoajat eivät kysy nimenomaisesti masennuksesta, vaikka he olettavat, että nuoret näyttävät voivan hyvin. Itsetuhoisuutta koskevat kysymykset seuraavat luonnollisesti masennukseen liittyviä kysymyksiä. Palveluntarjoajien tulisi pitää mielessä, että avoimuus ja rehellisyys edellyttävät luottamuksellista suhdetta nuoreen.

Käyttäessään joko GAPS-ohjeita tai HEEADSSS-arviointia nuori saattaa myöntää, että hänellä on itsemurha-ajatuksia. Siksi palveluntarjoajien olisi oltava valmiita puuttumaan itsetuhoisuuteen suoraan, arvioimaan perusteellisesti turvallisuus ja ryhtymään tarvittaessa toimenpiteisiin. Nuorelta voidaan kysyä seuraavia kysymyksiä: ”Oletko ajatellut kuolemaa tai kuolemaa?”, ”Oletko vahingoittanut itseäsi?” ja ”Onko sinulla suunnitelma?”. Tällaisten kysymysten esittäminen on olennaista nuoren vahingoittumisriskin selvittämiseksi ja auttaa tarvittaessa turvallisuussuunnitelman laatimisessa.

Kyselylomakkeet

Vaihtoehtoja strukturoiduille kyselylomakkeille, joilla seulotaan nuorten masennusoireita, on useita, samoin kuin monia, joilla seulotaan nuorten yleistä mielenterveyttä. Tässä luetellut välineet eivät ole tyhjentäviä, mutta ne edustavat perusterveydenhuollossa yleisimmin käytettyjä masennusmittareita. Kustakin seulontakyselylomakkeesta annetaan tärkeitä tietoja, kuten kustannukset, antamiseen kuluva aika, vastausaika, soveltuvuus tiettyihin ikäryhmiin, raja-arvot ja niiden hankkimistapa. On suositeltavaa, että palveluntarjoajat valitsevat seulontavaihtoehdon, joka sopii parhaiten heidän käytäntönsä tarpeisiin, ottaen huomioon oman kliinisen ja potilasryhmänsä.

Depressiokohtaiset kyselylomakkeet.

Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). MFQ on 32-kohtainen mittari, joka koostuu kysymyksistä, jotka koskevat sitä, miltä nuoresta on tuntunut tai miten hän on toiminut viimeisten kahden viikon aikana.16 Saatavilla on myös lyhyt versio, joka koostuu 11 kohdasta ja jonka täyttämiseen kuluu yleensä noin 5-10 minuuttia. Nuorten kohdalla täydellisen version raja-arvo, jonka perusteella voidaan erottaa toisistaan ne, joilla todennäköisesti on masennushäiriö, ja ne, joilla ei ole masennushäiriötä, on vähintään 12 pistettä. MFQ-mittaria voidaan käyttää 8-17-vuotiailla lapsilla, ja siitä on myös vanhempien versio, jota voidaan käyttää oireiden arviointiin vanhempien kertomuksen perusteella. MFQ:n voi ladata ilmaiseksi osoitteesta http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html.

Patient Health Questionnaire (PHQ-9). PHQ-9 kehitettiin alun perin aikuisille perusterveydenhuollossa, ja siinä on 9 kohtaa, jotka liittyvät suoraan kuhunkin DSM-IV-TR:ssä lueteltuihin masennuksen kriteereihin. PHQ-9-lomakkeen soveltuvuutta nuorten masennuksen seulontatyökaluksi perusterveydenhuollossa ja lastensairaaloissa on tuettu voimakkaasti.17 PHQ-9-lomakkeen täyttäminen kestää noin 5-10 minuuttia. Optimaalinen PHQ-9:n raja-arvo nuorille on vähintään 11. Sen herkkyyden on osoitettu olevan 89,5 prosenttia ja spesifisyyden 77,5 prosenttia verrattuna strukturoidussa mielenterveyshaastattelussa tehtyyn suuren masennuksen diagnoosiin.18 On olemassa myös algoritmeja, joiden avulla voidaan määrittää, täyttääkö nuori suuren masennuksen tai dystymian diagnostiset kriteerit. PHQ-9 on ilmainen ja yleisön saatavilla: http://www.agencymeddirectors.wa.gov/Files/depressoverview.pdf.

Lisäksi PHQ-2:lla, hyvin lyhyellä masennuksen seulonta-asteikolla, joka koostuu PHQ-9:n kahdesta ensimmäisestä kohdasta, on todettu olevan hyvä herkkyys ja spesifisyys merkittävän masennuksen havaitsemisessa.19 PHQ-2:ta voidaan käyttää seulonnan ensimmäisenä vaiheena. PHQ-2:n perusteella positiivisen tuloksen saaneille nuorille voidaan antaa PHQ-9:n loput osat.

Beck Depression Inventory (BDI)-II. BDI-II on 21-kohtainen masennuksen havaitsemiseen tarkoitettu mittari, jonka 13-vuotiaat ja sitä vanhemmat nuoret voivat täyttää. BDI-II vastaa DSM-IV-TR:n masennusoireiden kriteerejä, ja sen täyttäminen kestää noin 10 minuuttia. Se on kehitetty erityisesti mittaamaan nuorten ja aikuisten itse ilmoittaman masennuksen vakavuutta.20 Vaikka BDI-II-mittari on tyypillisesti itseraportointimittari, palveluntarjoajat voivat antaa mittarin nuorille myös suullisesti. Siinä on 21 kysymystä, joiden asteikko on 0-3. Pistemäärä, joka on yli 20, viittaa keskivaikeaan masennukseen ja pistemäärä, joka on vähintään 29, viittaa vakavaan masennukseen. BDI-II-mittaria voidaan käyttää 13-80-vuotiaille potilaille, ja se on saatavilla espanjaksi. BDI-II:n voi tilata osoitteesta http://www.pearsonassessments.com, ja se maksaa 120 dollaria käsikirjan ja 25 lomaketta sisältävästä paketista.

Children’s Depression Inventory (CDI)-2. CDI-2 on 28-kohtainen asteikko, jota käytetään lasten ja nuorten masennusoireiden arviointiin. Se on johdettu BDI:stä, mutta siinä on muutettu joitakin kysymyksiä, jotta ne soveltuisivat paremmin nuoremmille ikäryhmille.21 CDI-2 on lapsen tai nuoren itse suorittama mittari, joka kestää yleensä noin 15-20 minuuttia. Se voidaan toteuttaa ja pisteyttää paperilla ja kynällä tai verkossa. Siinä kysytään masennuksen keskeisiä oireita, kuten lapsen arvottomuuden tunnetta ja kiinnostuksen menettämistä toimintaa kohtaan. CDI-2:n 28 kysymyksestä saadaan kokonaispistemäärä, kaksi asteikkopistemäärää (emotionaaliset ongelmat ja toiminnalliset ongelmat) ja neljä ala-asteikkopistemäärää (negatiivinen mieliala/fyysiset oireet, negatiivinen itsetunto, ihmissuhdeongelmat ja tehottomuus). Kussakin kohdassa potilas voi vastata kolmeen vaihtoehtoon, jotka ilmaisevat kolme oireiden tasoa: 0 (oireet puuttuvat), 1 (lievät tai todennäköiset oireet) tai 2 (selvät oireet). CDI-2:ta voidaan käyttää 7-17-vuotiaiden potilaiden kanssa, ja se voi olla erityisen hyödyllinen palveluntarjoajille, jotka haluavat seurata masennusoireita hoidon aikana (http://www.mhs.com/CDI2). CDI-2:n voi hankkia http://www.pearsonassessments.com:n kautta, ja käsikirja ja 25 lomaketta maksavat 267 dollaria.

Yleiset mielenterveyskyselylomakkeet

Pediatric Symptom Checklist (PSC). PSC on 35-kohtainen psykososiaalinen seulontatyökalu, joka on suunniteltu kattamaan kognitiiviset, emotionaaliset ja käyttäytymiseen liittyvät ongelmat. Sen täyttää vanhempi, ja se kestää noin 3 minuuttia. PSC:tä voidaan käyttää 3-16-vuotiailla potilailla. Mahdollinen kokonaispistemäärä on 70 pistettä. 6-16-vuotiailla lapsilla kokonaispistemäärä 28 tai korkeampi viittaa merkittävään toimintakyvyn heikkenemiseen. PSC:ssä on sisäistävä asteikko, jolla tutkitaan masennusta ja ahdistuneisuutta yhdessä. Vähintään 11-vuotiaille nuorille on olemassa myös nuorten itsearviointiversio (Y-PSC). Lisäksi PSC ja Y-PSC ovat saatavilla espanjaksi, ja PSC on saatavilla japaniksi. On olemassa myös 17-kohtainen asteikko, joka toimii samalla tavalla kuin 35-kohtainen asteikko, vaikka tätä lyhyempää versiota ei ole käytetty yhtä laajasti. PSC:n voi ladata ilmaiseksi osoitteesta http://psc.partners.org/psc_order.htm. Pisteytykseen kuluva aika on suhteellisen lyhyt, ja se voidaan suorittaa vastaanottokäynnin aikana. Kunkin luokan vastausvaihtoehdot lasketaan yhteen, ja raja-arvot kertovat sitten, onko psykososiaalinen heikentyminen merkittävää.

Nuorten itseraportointiasteikko (YSR). YSR on nuorten versio Child Behavior Checklist -mittarista, joka koostuu 112 kohdasta. YSR:ää voidaan käyttää 11-18-vuotiaiden nuorten kanssa, ja sen tarkoituksena on seuloa erilaisia käyttäytymiseen liittyviä ongelmia, kuten masennusta, ahdistuneisuutta, tarkkaavaisuusongelmia, aggressiivista käyttäytymistä ja sosiaalisia ongelmia. YSR:n täyttämiseen kuluu aikaa 15 minuuttia tai enemmänkin, koska kysymysten määrä on suuri. Siksi YSR voi olla hyödyllisin silloin, kun palveluntarjoaja haluaa saada kokonaiskuvan nuoresta tai epäilee masennuksen lisäksi muita huolenaiheita. YSR:n vastaukset lasketaan yhteen, ja niistä saadaan t-pistemäärä, jota verrataan samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien lasten normatiivisiin vastauksiin. Jos t-pisteet ovat yli 98. prosenttipisteen, niiden katsotaan olevan kliinisellä alueella, ja lasta on arvioitava tarkemmin. YSR on myös käännetty useille kielille, kuten espanjaksi, kiinaksi ja japaniksi. YSR:n voi tilata osoitteesta http://www.aseba.org/, ja 50 lomakkeen paketti maksaa 25 dollaria. Erillinen pisteytysohjelmisto on ostettavissa, ja ohjelmiston avulla pisteytykseen kuluu keskimäärin 10 minuuttia. Koska YSR:n tulokset on pisteytettävä ohjelmistolla tai on käytettävä monimutkaisempia manuaalisia menetelmiä, niitä voi olla vaikeampi täyttää klinikkakäynnin aikana.

Käytännöllisiä huolenaiheita masennuksen seulonnasta ja seurannasta

USPSTF korostaa, että seulonnan toteuttaminen on tärkeää vain silloin, kun seulontaa tukevat järjestelmät, jotka voivat avustaa jatkoarvioinnissa, mukaan luettuna diagnoosin vahvistaminen ja näyttöön perustuvien hoitojen aloittaminen. Näin ollen palveluntarjoajien ja klinikoiden on seulontaa aloittaessaan oltava varmoja siitä, että käytössä on järjestelmät seulontatulosten tarkistamiseksi ja seuraavien asianmukaisten toimenpiteiden toteuttamiseksi. Seulontaprotokollien laatimiseen liittyvien käytännön näkökohtien joukossa klinikoiden on määriteltävä, kuka henkilökunnasta vastaa kyselylomakkeen antamisesta, pisteyttämisestä ja kirjaamisesta sekä seulontatarvikkeiden tilaamisesta ja ylläpidosta. Toinen näkökohta on se, milloin seulontakysely tehdään. Pitäisikö se esimerkiksi antaa nuorelle odotushuoneessa ennen perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottoa vai lääkärin kanssa samassa huoneessa? Jos nuorta pyydetään täyttämään kyselylomake odotushuoneessa, on varmistettava yksityisyys, sillä nuoret saattavat tuntea olonsa epämukavaksi vastatessaan kysymyksiin vanhempien tai muiden läsnä ollessa. Palveluntarjoajien olisi nimenomaisesti keskusteltava luottamuksellisuusodotuksista vanhempien ja nuorten kanssa. Vaikka luottamuksellisuutta koskevat lait vaihtelevat osavaltioittain, National Alliance to Advance Adolescent Health tarjoaa hyvän resurssin nuorten luottamuksellisuudesta: http://ww2.nasbhc.org/RoadMap/CareManagement/Special Topics/State Policies and Confidential Care for Adolescents NAAAH.pdf.

Masennusseulonnan aikana nuori saattaa paljastaa tietoja itsetuhoisista ajatuksista, aikomuksista tai suunnitelmista. Jos potilas ilmoittaa itsetuhoisuudesta, palveluntarjoajien on oltava valmiita suorittamaan perusteellinen arviointi ennen kuin nuori poistuu huoneesta, jotta voidaan varmistaa hänen turvallisuutensa. Jos potilaalla on itsemurha-ajatuksia, mutta hänellä ei ole suunnitelmaa tai aikomusta, voi olla asianmukaista laatia turvallisuussuunnitelma, jossa nuori suostuu pysymään turvassa ja jossa hänellä on suunnitelma hakea apua (luotettavalta aikuiselta tai palveluntarjoajalta), jos hänen itsemurha-ajatuksensa pahenevat sillä aikaa, kun palveluntarjoaja hakee mielenterveyden erikoissairaanhoitoa. On myös tärkeää, että palveluntarjoajat neuvovat itsetuhoisen nuoren vanhempia ja perhettä turvaamaan kodin lääkkeiltä, aseilta ja tappavilta esineiltä. Ennen arviointia palveluntarjoajien olisi tiedettävä, mitä resursseja heidän yhteisössään on saatavilla, jos lisäarviointi on perusteltua. Centers for Disease Control and Prevention sisältää hyödyllistä tietoa turvallisuussuunnittelusta ja resursseista nuorten itsemurhien ehkäisyä käsittelevällä verkkosivullaan: https://www.cdc.gov/healthcommunication/toolstemplates/entertainmented/tips/SuicideYouth.html.

Aktiivinen seuranta lievän masennuksen varalta

Kun masennusoireiden arviointi on suoritettu aiemmin käsitellyillä arviointivälineillä, palveluntarjoajalla on tietoa nuoren oireiden tasosta ja vakavuudesta. Jos nuorella on oireita, jotka sopivat lievään masennukseen, palveluntarjoajien on ryhdyttävä aktiiviseen seurantaan nuorten masennusta koskevien ohjeiden (Guidelines for Adolescent Depression-Primary Care, GLAD-PC; http://glad-pc.org/) mukaisesti. Tämä on tärkeää, koska yli puolet nuorista, joilla on positiivinen masennustulos, lievittää oireitaan tarvitsematta psykoterapiaa tai lääkitystä.22 Aktiivinen seuranta vastaa aikuisväestössä käytettyjä tarkkailukäytäntöjä. Aktiivisen seurannan keskeisiä näkökohtia, joita GLAD-PC-ohjeissa korostetaan, ovat seurantakäyntien tiheyden lisääminen, nuoren kannustaminen säännölliseen liikuntaan ja aktiviteetteihin sekä vertaisten ja aikuisten tuen löytäminen.23,24 Palveluntarjoajien tulisi myös ottaa vanhemmat mukaan ja sitouttaa heidät olemaan tietoisia lapsensa oireista ja auttamaan ongelmanratkaisussa. Nuorten, joita hoidetaan aktiivisella seurannalla ja joiden oireet jatkuvat 6-8 viikon kuluttua seulonnasta, tulisi tämän jälkeen saada näyttöön perustuvaa masennuksen hoitoa säännöllisin seurantakäynnein, kunnes oireet ovat hävinneet.

Näyttöön perustuva hoito keskivaikean ja vaikean masennuksen välillä

Jos nuori oireilee keskivaikean ja vaikean masennuksen välillä, palveluntarjoajien olisi keskusteltava useista eri hoitovaihtoehdoista, mukaan lukien psykoterapia, lääkehoito tai molemmat. Nuorten masennusta varten on olemassa näyttöön perustuvia psykoterapioita; yleisimpiä hoitomuotoja ovat kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) ja nuorten masennuksen interpersoonallinen psykoterapia (IPT-A), jotka molemmat ovat osoittautuneet tehokkaiksi masennuksesta kärsivien lasten ja nuorten hoidossa.25,26 Käyttäytymisaktivointi (Behavioral activation, BA) on myös lupaava hoitomuoto, jota on mukautettu nuorten masennuksen hoitoon.27 Palveluntarjoajilla tulisi olla valmiina lähetteet terapeuteille, jotka voivat tarjota näitä psykoterapeuttisia hoitoja.

Ennen seulonnan toteuttamista klinikat voivat laatia luettelon mahdollisista psykologista hoitoa tarjoavista resursseista, jotta nämä tiedot ovat tarvittaessa helposti saatavilla. Masennuksen lääkehoito voi myös olla aiheellista osana hoitoa. Erityisesti selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ovat osoittautuneet tehokkaiksi nuorten masennusoireiden vähentämisessä.28 Jokaista nuorta, jolle aloitetaan masennuslääkkeiden, kuten SSRI-lääkkeiden, käyttö, sekä hänen vanhempiaan olisi neuvottava mahdollisen lisääntyneen itsetuhoisuuden riskin vuoksi, ja heitä olisi seurattava tiiviisti lääkehoidon alussa. Koska lääkkeillä ja psykoterapialla on samankaltainen teho, yksi järkevä lähestymistapa olisi tehdä yhteistyötä potilaiden ja perheiden kanssa, jotta voidaan määrittää heidän hoitomyönteisyytensä ja nuoren tarpeet. Aktiivisen seurannan tapaan näyttöön perustuvien hoitojen käytössä keskeistä on seurata nuoria tiiviisti ja edistää hoitoa niiden kohdalla, jotka eivät parane 6-8 viikon hoidon jälkeen. Jos masennuksen hoitoon osallistuu useita hoidon tarjoajia, on ihanteellista hankkia salassapitovelvollisuudesta luopuminen, jotta edistymisestä ja tarpeista voidaan viestiä.

Yhteenveto

Nuorten masennuksen seulonnalla voi olla merkitystä nuorten terveyden kannalta. Tässä kuvattujen työkalujen ja resurssien tarkoituksena on antaa palveluntarjoajille resurssit seulonnan ja seurannan toteuttamiseen nuorisopopulaatioiden kanssa perusterveydenhuollossa.

1. Daley SE, Rizzo CJ, Gunderson BH. Persoonallisuushäiriöoireiden ja masennuksen välinen pitkittäissuhde nuoruusiässä: ihmissuhdestressin välittävä rooli. J Pers Disord. 2006;20(4):352-368.

2. U.S. Preventive Services Task Force. Masennuksen seulonta: suositukset ja perustelut. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764.

3. American Psychiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;168-177.

4.Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Masennus nuoruusiässä. Lancet. 2012;379(9820):1056-1067.

5. Kansallinen mielenterveysinstituutti (NIMH). Breaking ground, breaking through: National Institute of Mental Healthin mielialahäiriöiden tutkimuksen strateginen suunnitelma. Yhdysvaltain terveysministeriö. http://www.nimh.nih.gov/about/strategic-planning-reports/breaking-ground-breaking-through–the-strategic-plan-for-mood-disorders-research.pdf. Julkaistu tammikuussa 2003. Accessed June 11, 2013.

6. Costello EJ, Pine DS, Hammen C, et al. Development and natural history of mood disorders. Biol Psychiatry. 2002;52(6):529-542.

7. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, Rohde P. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(6):809-818.

8. Dunn V, Goodyer IM. Lapsuudessa ja nuoruudessa alkaneen masennuksen pitkittäistutkimus: psykiatriset tulokset varhaisaikuisuudessa. Br J Psychiatry. 2006;188:216-222.

9. Hammen C, Brennan PA, Keenan-Miller D, Herr NR. Nuorten masennuksen varhain alkanut toistuva alatyyppi: kliiniset ja psykososiaaliset korrelaatiot. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(4):433-440.

10. Wade TJ, Cairney J, Pevalin DJ. Sukupuolierojen syntyminen masennuksessa nuoruusiässä: kansallisen paneelin tuloksia kolmesta maasta. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2):190-198.

11. Seligman LD, Ollendick TH. Ahdistuksen ja masennuksen komorbiditeetti lapsilla ja nuorilla: integroiva katsaus. Clin Child Fam Psychol Rev. 1998;1(2):125-144.

12. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: DSM-IV-häiriöiden esiintyvyys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(10):1203-1211.

13. American Medical Association. Nuorten ennaltaehkäiseviä palveluja koskevat suuntaviivat (GAPS): Recommendations monograph. http://www.ama-assn.org/resources/doc/ad-hlth/gapsmono.pdf. Julkaistu 1997. Viitattu 11. kesäkuuta 2013.

14. Maternal and Child Health Bureau. Bright Futures -verkkosivusto. http://www.brightfutures.org/. Accessed June 11, 2013.

15. U.S. Preventive Services Task Force. Lasten ja nuorten merkittävän masennushäiriön seulonta ja hoito. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/depression/chdeprrs.htm. Julkaistu maaliskuussa 2009. Viitattu 11. kesäkuuta 2013.

16. Angold A, Costello EJ. Mieliala ja tunteet -kyselylomake (MFQ). Durham, NC: Duke University Health System Center for Developmental Epidemiology; 1987. http://devepi.duhs.duke.edu/mfq.html. Viitattu 11. kesäkuuta 2013.

17. Allgaier AK, Pietsch K, Frühe B, Sigl-Glöckner J, Schulte-Körne G. Masennuksen seulonta nuorilla: potilaan terveyskyselylomakkeen validiteetti lastenhoidossa. Depress Anxiety. 2012;29(10):906-913.

18. Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, et al. Evaluation of the Patient Health Questionnaire-9 Item for detecting major depression among adolescents. Pediatrics. 2010;126(6):1117-1123.

19. Richardson LP, Rockhill C, Russo JE, et al. Evaluation of the PHQ-2 as a brief screen for detecting major depression among adolescents. Pediatrics. 2010;125(5):e1097-e1103.

20. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Beck Depression Inventories -IA:n ja -II:n vertailu psykiatrisilla avohoitopotilailla. J Pers Assess. 1996;67(3):588-597.

21. Kovacs M. Lasten masennusmittari (Children’s Depression Inventory, CDI). Psychopharmacol Bull. 1985;21(4):995-998.

22. Richardson LP, McCauley E, McCarty CA, et al. Predictors of persistence after a positive depression screen among adolescents. Pediatrics. 2012;130(6):e1541-e1548.

23. Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE, Laraque D; GLAD-PC-ohjausryhmä. Nuorten masennusta koskevat ohjeet perusterveydenhuollossa (GLAD-PC): I. Tunnistaminen, arviointi ja ensihoito. Pediatrics. 2007;120(5):e1299–e1312.

24. Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC-ohjausryhmä. Nuorten masennusta koskevat suuntaviivat perusterveydenhuollossa (GLAD-PC): II. Hoito ja jatkuva hoito. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326.

25. Watanabe N, Hunot V, Omori IM, Churchill R, Furukawa TA. Lasten ja nuorten masennuksen psykoterapia: systemaattinen katsaus. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(2):84-95.

26. Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman MM. Satunnaistettu interpersonaalisen psykoterapian vaikuttavuustutkimus masentuneille nuorille. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):577-584.

27. Dimidjian S, Barrera M Jr, Martell C, Muñoz RF, Lewinsohn PM. Masennuksen käyttäytymisaktivointihoitojen alkuperä ja nykytila. Annu Rev Clin Psychol. 2011;7:1-38.

28. David-Ferdon C, Kaslow NJ. Näyttöön perustuvat lasten ja nuorten masennuksen psykososiaaliset hoidot. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008;37(1):62-104.

MS CORONA on lasten kliinisen psykologian tohtoriopiskelija, Washingtonin yliopisto, Seattle. DR MCCARTY on lastentautien tutkimusapulaisprofessori ja psykologian apulaisprofessori, Washingtonin yliopisto ja Seattlen lasten tutkimuslaitos. DR RICHARDSON on lastentautien professori Washingtonin yliopistossa ja Seattlen lasten tutkimuslaitoksessa. Kirjoittajilla ei ole mitään ilmoitettavaa yhteyksistä tai taloudellisista intresseistä sellaisiin organisaatioihin, jotka saattavat olla kiinnostuneita tämän artikkelin jostakin osasta.

DSM-5: Mitä sinun on tiedettävä uusista psykiatrisista diagnoosikriteereistä

Amerikkalaisen psykiatriyhdistyksen hiljattain julkaisema mielenterveyden häiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) viides painos, jota kutsutaan DSM-5:ksi (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of Psychiatric Disorders, DSM-5:ksi), on synnyttänyt jonkin verran ristiriitoja. Autismi ja Aspergerin oireyhtymä on niputettu yhteen. Tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön oireet voivat nyt ilmetä vasta 12 vuoden iässä. Uusia häiriöitä on lisätty. Olemassa olevia häiriöitä on luokiteltu uudelleen. Yhteisöpediatreille tämä lisää sekaannusta jo valmiiksi monimutkaiseen potilasarviointiprosessiin.

DSM-5:llä on kuitenkin paljon annettavaa Baton Rougessa sijaitsevan Louisianan osavaltionyliopiston neuvontaohjelman apulaisprofessorin ja ohjelmajohtajan Gary G. Gintnerin mukaan. Gintner toimi Yhdysvaltain mielenterveysneuvojien yhdistyksen DSM-5-työryhmän puheenjohtajana. Työryhmä kävi läpi erilaisia DSM-5-luonnoksia ja antoi tarkistuskommentteja viimeisten kolmen vuoden aikana.

Lastenlääkäreiden, jotka seulovat masennusta, on otettava huomioon uudet häiriöt, mukaan lukien mielialan häiritsevä säätelyhäiriö (DMDD). DSM-5:een lisättiin tämä häiriö, jotta voitaisiin puuttua kaksisuuntaisen mielialahäiriön mahdolliseen ylidiagnosointiin lapsilla. Tutkijat havaitsivat, että jotkut kaksisuuntaiseksi diagnosoidut lapset eivät sairastuneet kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön aikuisena, vaan heille kehittyi todennäköisemmin masennus- tai ahdistuneisuushäiriöitä. DMDD:n diagnostisiin kriteereihin kuuluvat usein esiintyvät vakavat vihanpurkaukset. Näiden purkausten välillä on jatkuva vihainen tai ärtynyt mieliala. Oireiden on esiinnyttävä 10 ikävuoteen mennessä, ja niiden on kestettävä vähintään yhden vuoden ajan. ”Nämä ovat melko merkittäviä kriteerejä”, Gintner sanoo, ja ne voivat auttaa lastenlääkäreitä erottamaan DMDD:n lasten kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä (jonka diagnostiset kriteerit ovat samat kuin aikuisilla).

DSM-5:ssä lisätään DSM-IV:n liitteeseen uutena masennushäiriönä myös aiemmin DSM-IV:n liitteeseen merkitty premenstruaalinen dysforinen häiriö (PMDD). ”Se ei ole spesifinen nuorille”, Gintner sanoo, mutta se voi vaikeuttaa diagnostiikkaa, jos lastenlääkärit eivät ota PMDD:tä huomioon seuloessaan naispotilaitaan masennuksen varalta.

Mikäli päivitetyssä käsikirjassa muutetaan diagnoosikriteerejä, siihen sisällytetään myös prosessia virtaviivaistavia osia. ”DSM-5 muuttaa diagnosointitapaa DSM-IV:hen verrattuna”, Gintner sanoo, sillä siinä käytetään yhden akselin järjestelmää, joka muistuttaa kansainvälistä tautiluokitusta (ICD). Lisäksi ICD-10-koodit on merkitty jokaisen häiriön yhteyteen, jolloin niitä ei tarvitse etsiä.

Muut DSM-5:n merkittävät edut ovat sen lukuisat arviointivälineet. Nämä arviointivälineet ovat saatavilla verkossa osoitteessa www.psychiatry.org/dsm5, ja ne voivat auttaa lastenlääkäriä diagnostisessa prosessissa ja parantaa kliinistä päätöksentekoa.