Cada año, entre 7.000 y 9.000 personas mueren en Estados Unidos debido a errores de medicación. La mayoría de los errores se producen en la fase de pedido o prescripción como resultado de que el profesional sanitario escriba la medicación equivocada, la vía o la dosis equivocada, o la frecuencia equivocada. Estos errores representan casi el 50% de los errores de medicación.
Los productos de aspecto similar de diferentes fabricantes pueden provocar confusiones en la medicación. (Foto: ISMP)
Aunque es un problema generalizado, a menudo se puede prevenir. Para ello, el Instituto de Prácticas Seguras de Medicación (ISMP) -una organización sin ánimo de lucro dedicada enteramente a la prevención de errores de medicación- ha publicado una lista de los «diez principales» errores de medicación y problemas de seguridad más persistentes, junto con algunas recomendaciones para ayudar a minimizarlos o evitarlos.
«La lista no se basa únicamente en los problemas notificados con mayor frecuencia ni en los que han causado las consecuencias más graves a los pacientes, aunque estos factores se tuvieron en cuenta», según un comunicado del ISMP.
10. Sobredosis de zinc
En 2019, un niño de 2 años estuvo a punto de recibir una sobredosis mortal de zinc que era 1.000 veces más fuerte que la dosis adecuada. La plantilla electrónica de nutrición parenteral (NP) pediátrica tenía por defecto unidades de dosificación en «mg» en lugar de «mcg». Así, el médico recetó inadvertidamente 700 mg de zinc en lugar de 700 mcg. Incluso si el médico se hubiera dado cuenta del error, no podría haberlo corregido a «mcg» porque la unidad de dosificación en mg estaba codificada en la plantilla. Para empeorar las cosas, el sistema de entrada de pedidos no lanzó una alerta de advertencia por el error de dosificación de 1.000 veces.
Por suerte, el farmacéutico de la farmacia de compuestos se dio cuenta de la gran dosis y se puso en contacto con el farmacéutico del hospital para cuestionar el pedido. Se identificó el error y se corrigió el problema antes de que el niño sufriera algún daño.
«No se dispone de advertencias de dosis críticas para el zinc intravenoso y otros oligoelementos utilizados como aditivos de nutrición parenteral, lo que hace que los errores sean más probables, sobre todo en pacientes pediátricos. Incluso pueden producirse sobredosis de 1.000 veces», advirtió el ISMP.
«Aconsejamos a todos los proveedores de atención sanitaria que construyan, prueben y presten atención a las advertencias de dosis máximas en los sistemas de entrada de órdenes de NP, con una parada dura para las sobredosis críticas de zinc (por ejemplo, por encima de 250 mcg/kg para la NP pediátrica)», recomendó el instituto. «El ISMP también anima a los vendedores de bases de datos de información de medicamentos a crear las advertencias de dosis críticas necesarias para el zinc intravenoso y otros oligoelementos, si no existen actualmente».
9. Uso de jeringuillas para los alcaloides de la vinca
A pesar de la fuerte defensa de diluir siempre los alcaloides de la vinca en minibolsas, aproximadamente entre el 15% y el 20% de los hospitales estadounidenses siguen utilizando jeringuillas para administrar estos fármacos, principalmente para los pacientes pediátricos, informó el ISMP.
Debido a que los alcaloides de la vinca se siguen administrando erróneamente por vía intratecal, el ISMP pidió a la FDA que eliminara la «administración con jeringa» de la información de prescripción en favor de la administración en minibolsa únicamente.
«La administración por jeringa ha sido la causa de todos los errores notificados asociados a los alcaloides de la vinca administrados inadvertidamente por la vía intratecal; por lo tanto, la forma más eficaz de prevenir el daño al paciente es suministrar todos los alcaloides de la vinca en minibolsas, evitando el riesgo de confusión con las jeringas», declaró el instituto.
8. Etiquetado inseguro de jeringas precargadas e infusiones por parte de las farmacias de preparación
El ISMP ha recibido un número creciente de informes de errores relacionados con la falta de un etiquetado estandarizado y revisado por la FDA de las jeringas precargadas y las infusiones intravenosas premezcladas preparadas por las farmacias de preparación 503b. La FDA no exige a las farmacias de preparación de medicamentos las mismas normas de etiquetado que a los fabricantes comerciales. Como resultado, estas variaciones en el etiquetado pueden dar lugar a confusión.
Por ejemplo, algunos preparadores indican la potencia en las etiquetas por mL en lugar de por volumen total (como se exige en todas las etiquetas aprobadas por la FDA).
«Se han producido errores cuando la concentración por mL, más prominente, se confunde con la cantidad total de fármaco en el envase», informó el ISMP.
7. Errores de vía errónea con el ácido tranexámico
Recientemente se han notificado múltiples casos de inyección intraespinal accidental de ácido tranexámico, un error con una tasa de mortalidad del 50%. El ácido tranexámico puede confundirse con la bupivacaína o la ropivacaína porque las tres vienen en viales con tapones azules. Además, a menudo se almacenan en posición vertical uno al lado del otro con sólo las tapas (no las etiquetas) visibles.
La ISMP anima a los profesionales a obtener estos fármacos de varios fabricantes para ayudar a diferenciar la apariencia de los viales. Además, asegúrese de que las etiquetas de los viales estén siempre visibles. Si es posible, almacene los viales de ácido tranexámico lejos de los de aspecto similar, y añada una etiqueta adicional a los viales indicando la vía de administración.
6. Uso inseguro de las inyecciones intravenosas
Es necesario trabajar más para aumentar la seguridad de la administración de las inyecciones intravenosas. Según un análisis del ISMP, hay tres prácticas inseguras que requieren una mejora sustancial:
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Sólo el 22% de los participantes dispensó todas las medicaciones de empuje IV para adultos en una forma lista para ser administrada
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Sólo el 23% había establecido y validado evaluaciones de competencia para la preparación y administración de medicaciones de empuje IV
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Sólo el 31% estaba seguro de que las medicaciones de empuje IV no estaban diluidas o reconstituidas al extraer el contenido en una jeringa de lavado precargada de 0.9% de cloruro de sodio.
El instituto anima a los proveedores a seguir sus directrices de prácticas seguras para los medicamentos de empuje intravenoso.
5. Anulaciones inseguras con armarios de dispensación automatizada
Las prácticas inseguras y las trampas que se producen con los armarios de dispensación automatizada (ADC) siguen poniendo en peligro a los pacientes, informó el ISMP.
«Uno de los mayores retos para el uso seguro de los CAD es la facilidad con la que se pueden retirar los medicamentos al ser anulados, muchas veces de forma innecesaria y sin un riesgo percibido», señaló el instituto.
Dado el actual uso generalizado de los ADC, las organizaciones sanitarias deberían revisar su uso seguro e identificar sus vulnerabilidades. El ISMP ofrece directrices para el uso seguro de los ADC.
4. Solicitudes y comunicaciones malinterpretadas
Incluso en la era de la prescripción electrónica, las órdenes verbales o telefónicas siguen siendo necesarias para ciertos casos, como la prescripción de un fármaco durante un procedimiento de emergencia o el suministro de una recomendación en una consulta telefónica. Esas comunicaciones orales pueden ser malinterpretadas y dar lugar a errores si no se verifican.
«Por ejemplo, una orden verbal de antitrombina durante una intervención quirúrgica se confundió con trombina en el momento en que se comunicó por teléfono a la farmacia, y una recomendación de pralidoxima se confundió con piridoxina durante una consulta telefónica con un experto en control de venenos», señaló el ISMP.
Cuando las órdenes verbales son necesarias, el instituto recomienda tomar medidas adicionales para evitar confusiones:
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Repetir de nuevo la pauta farmacológica (fármaco, dosis, vía y frecuencia)
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Escribir el nombre del fármaco
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Indicar la dosis con un solo dígito (por ejemplo, «uno-cinco» para 15)
3. Etiquetado de productos parecidos
Otro motivo de confusión: El etiquetado y los colores de las tapas similares pueden hacer que diferentes productos se parezcan, especialmente si tienen nombres y dosis similares, se utilizan para el mismo fin o se almacenan cerca unos de otros. Además, los gráficos estilizados y los nombres y logotipos corporativos prominentes pueden ocultar la información esencial de un medicamento.
«Para complicar la situación, los seres humanos tienden a ver lo que quieren ver, en lugar de lo que realmente hay (sesgo de confirmación)», señaló el ISMP.
El instituto señala ejemplos de productos de aspecto similar del mismo fabricante (por ejemplo, los viales con etiqueta amarilla de Alvogen de ácido tranexámico, midazolam, labetalol y vancomicina inyectable), así como productos de aspecto similar de diferentes fabricantes (por ejemplo, los diseños de caja verde y blanca de Udenyca y Prolia ).
2. Metotrexato oral diario en lugar de semanal para afecciones no oncológicas
Hasta 4 de cada 1.000 pacientes toman erróneamente metotrexato diario en lugar de semanal para afecciones no oncológicas, según un análisis de la FDA. De estos errores de frecuencia, alrededor de la mitad son cometidos por profesionales sanitarios que prescriben, etiquetan y/o dispensan metotrexato diariamente por descuido cuando la frecuencia prevista es semanal; la otra mitad de los errores son cometidos por pacientes de edad avanzada que se confunden con la frecuencia, según un informe del ISMP sobre errores de administración de metotrexato.
«Animamos a todos los profesionales sanitarios a: 1) establecer por defecto un régimen de dosificación semanal cuando se introduzcan pedidos o recetas electrónicas de metotrexato oral, 2) exigir una indicación oncológica adecuada para todos los pedidos de metotrexato diarios, y 3) proporcionar educación al paciente y a su familia sobre la importancia de la administración semanal», aconsejó el ISMP.
1. Seleccionar el medicamento incorrecto tras introducir las primeras letras del nombre del fármaco
Al introducir sólo las primeras letras del nombre de un fármaco, o una combinación de las primeras letras y la concentración del producto, pueden aparecer en la pantalla nombres de fármacos de aspecto similar. Esto puede dar lugar a errores de selección por parte de trabajadores sanitarios ocupados o apurados.
«Por ejemplo, la introducción de ‘met’ ha llevado a menudo a la confusión entre el metilfenidato, la metadona, la metolazona, el metotrexato, la metformina y el metronidazol; y la introducción de ‘meth10’ ha llevado a la confusión entre la metadona 10 mg y el metilfenidato 10 mg», señaló el ISMP.
Con el creciente uso de la tecnología, este problema ha aumentado en frecuencia. De hecho, los errores de selección pueden ahora rivalizar o superar los cometidos con las órdenes escritas a mano, especuló el ISMP.