Introducción
El dolor abdominal agudo es la primera causa de cirugía de urgencia en los hospitales de nuestro país.1 Las causas de este cuadro clínico son diversas; pueden producirse por cualquier afectación de órganos abdominopélvicos. En las pacientes, el espectro de patologías que pueden causar dolor abdominal agudo es más amplio que en los pacientes masculinos. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre las causas digestivas y las obstétricas y ginecológicas. La presencia de dolor abdominal agudo secundario a apendicitis aguda en estadios intermedios o avanzados asociado a quistes hemorrágicos o torsión ovárica es una patología infrecuente.2-10 Más aún, en la literatura no hay reportes de quistes ováricos gigantes asociados a apendicitis aguda. En el presente trabajo, mostramos el caso de una paciente con apendicitis aguda coexistente con un quiste ovárico gigante.
Caso clínico
Paciente: mujer de 18 años con antecedentes de menarquia, pubarquia y tlarquia a los 12 años, menstruaciones irregulares, 0 embarazos, sin antecedentes patológicos. Inicio de la dolencia: siete días antes de su ingreso con dolor abdominal de 3/10 en escala analógica de intensidad de dolor, tipo cólico de intensidad moderada en mesogastrio, hipogastrio y fosa ilíaca derecha, acompañado de náuseas, vómitos y disminución de la consistencia evacuatoria. Durante los dos días siguientes, presentó un aumento de la intensidad del dolor hasta 8/10 en la escala analógica, hiporexia y fiebre no cuantificada. Durante la exploración física, era una paciente consciente y cooperativa. Su peso era de 61kg, altura de 157cm, con facies dolorosa, palidez de tegumentos, estado de hidratación normal, sin afectación cardiopulmonar pero con taquicardia, abdomen distendido preponderantemente en el hemiabdomen inferior, resistencia muscular involuntaria, dolor a la palpación superficial y profunda con predominio en cuadrante inferior derecho y aumento de volumen importante de bordes mal definidos, signos positivos de McBurney y Von Blumber, timpanismo a la percusión y peristaltismo ausente. A su ingreso, en los estudios de laboratorio destacaban unos leucocitos de 20.800/mm3, unos neutrófilos del 91,9% y una Hb de 9,3mg/dl. Debido a los hallazgos clínicos, se integró el diagnóstico de abdomen agudo por probable apendicitis aguda complicada, y se decidió la cirugía con un enfoque de línea media. Durante la cirugía se encontró un quiste ovárico izquierdo de 20cm×25cm×25cm (Fig. 1), apéndice cecal de 12cm×3cm con perforación del tercio medio (Figs. 2-4) y 300ml de material purulento libre en cavidad. Se realizó ooforectomía izquierda y apendicectomía (Fig. 4), lavado y secado de la cavidad con colocación de drenaje. La paciente mejoró en el postoperatorio y fue dada de alta 3 días después de la cirugía. Tras el alta, la paciente evolucionó favorablemente y actualmente se encuentra sana. El estudio patológico informó de un apéndice vermiforme irregular con perforación en el tercio medio y luz ocluida por fecalitos. También informaba de ovario con quiste folicular y cistadenoma seroso con líquido seroso en su interior.
Quiste ovárico gigante en línea media durante laparotomía exploratoria.
Apéndice cecal con perforación en el tercio medio.
Vista parcial de quiste ovárico gigante eviscerado y apéndice cecal en fosa ilíaca derecha.
Piezas quirúrgicas: quiste gigante de ovario izquierdo y apéndice cecal con perforación en tercio medio.
Discusión
La apendicitis aguda es la primera causa de intervención quirúrgica de urgencia en el mundo, hasta el punto de que alrededor del 7% de la población general es sometida a apendicectomía en algún momento de su vida11. En los hospitales de segundo y tercer nivel de nuestro país, se ha reportado un 47% de frecuencia de apendicitis aguda en cirugías abdominales de urgencia en adultos y del 3% al 21% del total de ingresos hospitalarios en pacientes pediátricos.1,12,13 A pesar de los avances y la mayor disponibilidad de estudios diagnósticos, el porcentaje de apendicectomía blanca en la población en general se ha mantenido constante entre el 9% y el 15% en los últimos años. Además, la tasa de apendicectomía negativa en mujeres es considerablemente menor en todos los rangos de edad, reportando valores del 20% al 30%.14,15 Sin embargo, los quistes gigantes de ovario son una condición relativamente rara hoy en día debido a la realización de cirugías y a una mayor disponibilidad de recursos diagnósticos confiables. Estos tumores son comúnmente asintomáticos, pero cuando causan sintomatología, ésta se relaciona con el crecimiento excesivo que se manifiesta como masa abdominal palpable o síntomas derivados de la obstrucción o irritación de las vías digestivas o urinarias. Debido a su crecimiento comúnmente bajo y silencioso, cuando estas afecciones aparecen, a menudo se diagnostican erróneamente tras el examen clínico e incluso ecográfico.16 En pacientes femeninas con dolor abdominal agudo predominante en el cuadrante inferior derecho, la apendicitis aguda y las patologías ginecológicas son los principales trastornos que deben eliminarse (por ejemplo, quistes torcidos). La aparición aislada de algunos de estos trastornos es habitual en estos pacientes. E incluso una patología ginecológica puede simular un síntoma de apendicitis aguda, y viceversa; la patología anexial aguda asociada a la apendicitis es una situación muy rara. De hecho, hay muy pocos informes en la literatura médica.2-10,17-22 El primer informe de esa asociación fue señalado en 1957 por Giorlando, quien describe un caso de apendicitis aguda y quiste paraovárico en una paciente con situs inversus totalis.2 Más tarde, Nikolaev describe un caso de apendicitis no complicada asociado a un quiste paraovárico torcido.3 Posteriormente, en 1998 Tanaka fue el primero en describir tres pacientes que presentaban quistes ováricos rotos asociados a una apendicitis aguda.7 Más recientemente, en un interesante estudio diseñado expresamente para estudiar los hallazgos quirúrgicos en niñas con dolor abdominal agudo, se comunicó que en pacientes de 4 a 14 años con dolor predominante en el cuadrante inferior derecho, el 83,7% de los casos estaban causados por una apendicitis aislada y el 13,6% por una apendicitis con quiste paratubárico. En ese estudio, sólo el 8,6% de los quistes eran mayores de 2 cm; sin embargo, los autores no mencionan las dimensiones máximas encontradas en ninguno de los casos.9 De todos los estudios realizados hasta ahora, nunca se describió la presencia de un quiste ovárico gigante asociado temporalmente a un síntoma de apendicitis aguda. En este informe se describe la coexistencia de las patologías mencionadas. El informe llama la atención sobre el hecho de que en nuestro caso el quiste gigante dependía del ovario contralateral al apéndice. Hazebroek et al. comunican el caso de una paciente con abdomen agudo por apendicitis aguda concurrente con embarazo tubárico contralateral, en la que el diagnóstico se realizó, como en nuestro caso, durante el acto quirúrgico pero, a diferencia del nuestro, por vía laparoscópica.22 Igualmente en otros casos graves de abdomen agudo y debido a las características clínicas de la paciente, sólo se optó por la cirugía ante la sospecha clínica de que pudieran existir complicaciones por apendicitis aguda. De hecho, no se contó con un estudio de imagen, es decir, ecografía pélvica o tomografía computarizada abdominal, en el que se hubiera observado la presencia de quiste ovárico gigante y apendicitis concomitante. Ante el posible hallazgo incidental de un quiste anexial en pacientes con dolor agudo abdominal, Vlanakis et al. recomiendan la revisión sistemática de los anexos en todas las pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho para detectar posibles complicaciones anexiales que pueden producir síntomas similares a la apendicitis.9 Además de coincidir con estos autores, también sugerimos la revisión sistemática del apéndice cecal en toda paciente con patología anexial, incluso sin sintomatología de apendicitis, ya que puede coexistir con patología apendicular evidente o incipiente asociada a complicaciones ováricas o de las trompas uterinas.23
Este es el primer caso reportado en la literatura médica que conocemos en el que un síntoma de apendicitis aguda se asoció a un quiste ovárico gigante. Aunque la asociación de un quiste ovárico gigante con una apendicitis aguda es poco probable, puede ocurrir y esta posibilidad debe ser eliminada en pacientes femeninas con síntomas de abdomen agudo de origen apendicular asociados a una masa palpable. En pacientes con abdomen agudo con probable etiología de apendicitis aguda, es importante realizar una búsqueda intencionada de lesiones ováricas o tubáricas que podrían requerir cirugía para resolverlas al mismo tiempo. Asimismo, en los casos de patología anexa, especialmente en las lesiones de gran tamaño, es importante eliminar la presencia concomitante de apendicitis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.