Doença Gastrointestinal Eosinofílica

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Eosinófilos (e-o-sin-o-fills) são um tipo de glóbulo branco que circula no sangue e são uma parte normal do sistema imunológico. Quando desencadeados por alergias ou infecções, os eosinófilos aumentam em número e tornam-se activos. A curto prazo, esta resposta é importante e eficaz para limpar o corpo dos agentes patogénicos. Certos tecidos e órgãos em todo o corpo estão habituados aos eosinófilos, incluindo algumas partes do trato gastrointestinal. Entretanto, um estado de doença pode ocorrer quando os eosinófilos estão presentes em áreas onde normalmente não ocorrem de forma contínua, resultando em inflamação crônica. Esta infiltração e inflamação prolongada dos tecidos pode, em última análise, afectar a função daquele órgão.

Nos últimos anos, os médicos têm vindo a diagnosticar uma condição de causa desconhecida, chamada doença gastrointestinal eosinófila (EGID), com frequência crescente em crianças e adultos. A EGID é caracterizada por inflamação crônica no trato gastrointestinal (IG) causada por um número de eosinófilos superior ao normal sem evidências de outras causas (por exemplo, infecções, alergias).

Os médicos classificam a doença de acordo com o tecido corporal onde os eosinófilos se acumulam. Cada tipo de doença requer monitorização. Atualmente não há cura para o EGID.

• A esofagite eosinófila (EoE) é o tipo mais comum de EGID, no qual um grande número de eosinófilos é encontrado no esôfago, onde normalmente não há eosinófilos. O esôfago é o tubo que transporta os alimentos da boca até o estômago.
• A gastroenterite eosinofílica (GE) afeta o estômago e/ou o intestino delgado.
• A colite eosinófila (CE) é a forma mais rara da doença e descreve a ocorrência de altos níveis de eosinófilos no intestino grosso.

OEGID pode afetar pessoas de todas as idades e etnias, embora pareça haver fatores genéticos e sexuais associados com a doença. Pesquisas constataram que 75% dos indivíduos com EoE são do sexo masculino e 70-80% têm doenças alérgicas associadas, como asma, eczema, e alergias sazonais e/ou alimentares. A maioria da literatura é baseada na EoE e a base de evidências para intervenções para GE e/ou CE é pobre e frequentemente adaptada de estudos com EoE.

Symptoms/Diagnóstico

Com esofagite eosinofílica (EoE), os sintomas variam para cada pessoa e podem incluir dificuldade para engolir sólidos (frequentemente carnes, arroz, alimentos mais secos como pão), uma sensação de que os alimentos ficam presos depois de comer, vômitos, refluxo, e dor abdominal e/ou no peito. Sintomas mais sutis incluem comer lentamente, mastigar excessivamente e beber água ou outros fluidos durante a refeição para ajudar a engolir as mordidas dos alimentos. Crianças menores podem apresentar baixo crescimento, vômitos, recusa de alimentos e dificuldades na transição para alimentos mais sólidos.

Os sintomas de EG são ainda mais inespecíficos, mas podem incluir diarréia, inchaço (edema), e ou anemia por deficiência de ferro. Os sintomas de CE normalmente envolvem fezes com sangue e diarréia.

Felizmente, muitos indivíduos com EGID podem passar anos sem um diagnóstico adequado, pois os sintomas de EoE são semelhantes a outras doenças GI bem conhecidas, como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), e os sintomas de EG e CE são semelhantes à doença de Crohn, colite ulcerativa e doença celíaca. O EGID é uma condição relativamente mais recente que tem menos consciência geral e o diagnóstico nem sempre é direto. Não se deve iniciar o tratamento antes da consulta a um gastroenterologista, que pode diagnosticar essas condições.

No momento, a única maneira de diagnosticar o EGID é através de biópsias a partir de uma endoscopia e/ou colonoscopia. Durante uma endoscopia, um médico introduz um tubo flexível com uma luz e uma pequena câmera na extremidade (um endoscópio) através da boca para examinar o esôfago, o estômago e a primeira parte do intestino delgado. Para uma colonoscopia, o médico utiliza um tubo longo e flexível (um colonoscópio) inserido através do ânus para examinar o interior do cólon. Para uma biópsia, o médico extrai um pequeno pedaço de tecido para exame sob um microscópio de alta potência. Um patologista que reveja amostras da biópsia procurará as características do EGID mas também contará o número de eosinófilos. A combinação de sintomas relevantes e uma alta contagem de eosinófilos levará a um diagnóstico de EGID.

Tratamento

Tratamento variará dependendo da parte do sistema GI afetado, mas normalmente inclui medicação e ajustes na dieta após uma revisão abrangente com seu gastroenterologista. O input multidisciplinar de um dietista e alergologista (se você sofrer de alergias) pode ser útil. O objectivo do tratamento é reduzir os seus sintomas, bem como demonstrar uma histologia melhorada, o que significa uma redução e idealmente uma eliminação da quantidade de eosinófilos no tecido afectado. Os tratamentos têm que ser individualizados, pois o que funciona para uma pessoa pode não funcionar para a próxima.

Terapia dietética

Terapia dietética é um dos principais métodos de tratamento. Estes podem ser eficazes quer você tenha ou não uma condição alérgica previamente diagnosticada.

Embora não seja intuitivo, eliminar os alergênios alimentares mais comuns é mais eficaz do que obter testes e remover alimentos com base nos testes (chamados de eliminação direcionada). A principal razão para isso é que os testes utilizados foram concebidos para identificar reacções alérgicas imediatas, mas os sintomas no EGID são causados pela exposição a longo prazo a um gatilho.

Está disponível uma variedade de opções de terapia dietética. Existem seis categorias alimentares que constituem os alergénios mais comuns: lacticínios, trigo, ovos, soja, amendoins e peixe/peixe/carne.

As recomendações anteriores envolviam a remoção de todos os seis grupos alimentares e a adição de alimentos de volta por etapas se a dieta for eficaz (após a revisão da biopsia), mas as evidências mostram que começar com menos pode ser suficiente e mais sustentável. Contudo, é importante notar que é necessário eliminar os alimentos durante algum tempo, normalmente 8 semanas, para saber se é ou não eficaz. Alguns conjuntos eliminam grupos de alimentos isolados, como os lácteos, ou o trigo como a primeira intervenção. Outra abordagem tem sido chamada de dieta de eliminação gradual 2-4-6. A terapia por etapas envolve a remoção dos dois alimentos mais alergênicos (laticínios e trigo) e, se isso não for suficiente, a remoção dos quatro alimentos mais alergênicos (laticínios, trigo, ovos e soja) e, se isso ainda não estiver proporcionando alívio, a remoção dos seis.

Embora não haja uma maneira perfeita de fazer as eliminações, a tentativa de eliminação dos alimentos seguida de endoscopia e biópsias é imprescindível.

A abordagem dietética mais eficaz é uma dieta elementar, que envolve apenas a ingestão de uma fórmula equilibrada especializada que não tenha proteínas intactas. Esta opção é restritiva e difícil de seguir porque envolve receber nutrição de uma fórmula de aminoácidos em vez de comer alimentos. A maioria dos indivíduos necessitaria de um tubo de alimentação, já que a maioria das pessoas não gosta do sabor da fórmula. Também é extremamente cara. A terapia elementar não pretende ser um tratamento a longo prazo e é feita em circunstâncias excepcionais.

Embora uma abordagem dietética possa ser apelativa porque potencialmente oferece um tratamento eficaz sem medicamentos, existem factores importantes, tais como a acessibilidade e o custo, que aqueles afectados pelo EGID precisam de considerar. Os médicos não recomendam a eliminação de alimentos para além dos seis grupos alimentares acima referidos, uma vez que isso poderia resultar numa má nutrição. Ser incapaz de ver um dietista, ou ter que pagar pela fórmula da dieta elementar, pode ser financeiramente difícil, dependendo do seu plano de saúde.

Os serviços de aconselhamento dietista no Canadá podem rapidamente tornar-se um custo enorme para os indivíduos que necessitam de aconselhamento contínuo. Como o número de indivíduos com esta doença continua a aumentar, será importante abordar as questões de acesso ao apoio dietista financiado publicamente para assegurar que os pacientes estão a receber uma nutrição adequada. Os governos provinciais devem também reconsiderar os seus critérios de elegibilidade para a cobertura pública de todas as fórmulas terapêuticas medicamente terapêuticas, tais como fórmulas elementares. Por exemplo, os indivíduos que vivem em Ontário não são elegíveis para esta cobertura se forem capazes de tolerar algum alimento sólido.

Medicação

Budesonide (Jorveza®) é o único medicamento aprovado pelo Health Canada para tratar a esofagite eosinófila em adultos. Não é aprovado para crianças neste momento. O tratamento envolve tomar um comprimido duas vezes por dia, colocá-lo na ponta da língua, depois pressioná-lo no céu da boca e deixá-lo dissolver lentamente. Este método de administração permite que o medicamento funcione localmente no esôfago para reduzir a quantidade de eosinófilos. Normalmente, você precisará tomar o medicamento por 6 semanas, mas o seu médico pode recomendar que você continue a tomá-lo depois.

Antes da aprovação do Jorveza®, muitos médicos prescreveram outros corticosteróides engolidos (tópicos) para tratar o EoE. Alguns indivíduos podem ainda estar a tomar estes medicamentos, especialmente crianças. Estes incluem fluticasona (Flovent®) e budesonida (Pulmicort®). Os indivíduos administram Flovent® através de um inalador de dose calibrada, soprando o medicamento na boca e depois engolindo. Para quem usa Pulmicort®, um farmacêutico pode misturá-lo para você, caso contrário, você pode misturá-lo em casa. Normalmente, você abre um pequeno recipiente selado (ampola) do medicamento e mistura-o com várias embalagens de um substituto do açúcar, como o Splenda®, e depois engole-o. As alternativas ao Splenda® demonstraram ser úteis, incluindo Neocate® Nutra, um suplemento nutricional hipoalergênico mais comumente encontrado em produtos alimentícios como molho de maçã, mel ou xarope de ácer.

Oral thrush é um efeito colateral comum dos corticosteróides ingeridos, portanto é melhor enxaguar a boca e cuspir após tomar o medicamento. Para que o medicamento tenha maior efeito, é importante não comer ou beber durante pelo menos meia hora depois de tomar a medicação.

Para indivíduos com EoE, inibidores da bomba de prótons (PPIs) como omeprazol (Losec®), lansoprazol (Prevacid®), pantoprazol sódico (Pantoloc®), esomeprazol (Nexium®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazol magnésio (Tecta®), e dexlansoprazol (Dexilant®) também podem ser eficazes. No passado, os médicos usavam PPIs para excluir o diagnóstico de EoE, pois pensavam que a resposta positiva aos PPIs significava que os sintomas eram resultado da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e não da EoE. No entanto, novas pesquisas mostram que as PPIs também podem tratar a EoE. Existem múltiplos mecanismos potenciais para isso, incluindo efeitos anti-inflamatórios das PPIs ou redução do dano esofágico naqueles que têm tanto DRGE como EoE.

Outros medicamentos que foram menos estudados, como anti-histamínicos (por exemplo, ketotifen), que são usados frequentemente para condições como febre dos fenos, asma e eczema, também têm sido usados para ajudar a aliviar os sintomas do EGID, impedindo o corpo de reagir aos alergénios.

Se um indivíduo é capaz de controlar a doença através de dieta e/ou medicação, é importante notar que os sintomas retornam frequentemente após a descontinuação do tratamento. Não há certo ou errado no que diz respeito à escolha do medicamento versus a eliminação dietética e a sua contribuição pessoal é importante.

Outlook

É necessário um cuidado contínuo para indivíduos com EGID, incluindo a probabilidade de endoscopias adicionais para avaliar como o trato digestivo está respondendo ao tratamento específico. O EGID não tratado pode levar à desnutrição, mau crescimento e anemia. Em alguns indivíduos, o EoE é complicado pelo desenvolvimento de estreitamento no esôfago (estrangulamentos) que podem causar mais problemas com a deglutição e asfixia. Não está claro quanto tempo a EoE tem que existir antes das estruras se formarem, mas geralmente ocorre gradualmente com anos de inflamação descontrolada.

O princípio geral é controlar a inflamação para prevenir complicações como as estruras. Se as estruras estão presentes e um indivíduo tem estado em tratamento eficaz (tipicamente medicação), a dilatação esofágica (alongamento com balão ou dilatador) pode ser indicada. É importante ter em mente que a dilatação não é o tratamento da condição inflamatória subjacente, mas sim ajuda a reduzir os sintomas e o risco de impacção alimentar.

Para o futuro, os investigadores estão a estudar novos tratamentos potenciais para o EGID. Vários estudos biológicos estão em curso com ensaios clínicos activos, com resultados previstos para os próximos anos. Dupilumab (Dupixent™) é um anticorpo monoclonal (medicação biológica) que está atualmente em uso para tratar certas doenças alérgicas. Pesquisas iniciais mostram que esta é uma opção de tratamento potencial para o EGID. Estudos constataram que ele era eficaz, bem tolerado, e poderia até melhorar a função esofágica naqueles com EoE.

O prognóstico a longo prazo não é claro e há muito trabalho necessário para encontrar uma cura, incluindo muita pesquisa. Precisamos aumentar a consciência desta condição, que ainda não é comum no nível dos cuidados primários para que os indivíduos sejam diagnosticados em tempo hábil. Uma vez diagnosticada, as orientações e recomendações canadenses sobre algoritmos diagnósticos e terapêuticos, tanto em crianças quanto em adultos, podem ser de grande benefício, pois todo gastroenterologista deve ser competente no manejo desta condição.