Zusammenfassung und Kommentar
Frühe Studien, in denen diagnostische Interviews verwendet wurden, um die Lebensgeschichte von Depressionen bei Diabetikern zu erfassen, deuteten darauf hin, dass erste Episoden schwerer Depressionen typischerweise der Diagnose von Typ-2-Diabetes vorausgingen. Eine 13-jährige Nachbeobachtung der Teilnehmer der Epidemiologic Catchment Area (ECA) durch Eatonet al. lieferte einige der ersten Längsschnittbelege dafür, dass Depressionen ein Risikofaktor für die Entwicklung von Diabetes sein könnten. Die ECA, eine wegweisende Studie in der psychiatrischen Epidemiologie, dokumentierte die Prävalenz der wichtigsten psychiatrischen Störungen in den Vereinigten Staaten. Die wichtigsten Ergebnisse wurden von Robins und Regier in Psychiatric Disorders in America zusammengefasst.7
Für die ECA-Studie wurde ein strukturiertes Interview, der Diagnostic Interview Schedule (DIS), entwickelt. Es ermöglichte geschulten Laieninterviewern, die Symptome zu beurteilen, die zur Diagnose psychiatrischer Störungen wie schwerer Depressionen nach den offiziellen Kriterien der American Psychiatric Association verwendet wurden. Mit dem DIS wird ermittelt, ob die Testperson jemals die Kriterien für die jeweilige Störung erfüllt hat und, falls ja, wann die letzte Episode aufgetreten ist. Die Probanden in den Analysen von Eaton et al. wurden danach klassifiziert, ob sie vor ihrer ECA-Befragung jemals eine schwere depressive Episode hatten, unabhängig davon, ob sie zum Zeitpunkt der Befragung depressiv waren.
Die Verwendung der Lebenszeitdiagnose Depression als Prädiktor für Diabetes machte es besonders wichtig, das Alter bei der Aufnahme in die Studie zu berücksichtigen. Ältere Probanden hatten im Vergleich zu jüngeren mehr Zeit, eine Depression, Diabetes oder beides zu entwickeln. Allerdings wurden Personen, die bei der Aufnahme in die ECA bereits Diabetes hatten, von der Analyse ausgeschlossen. Somit beeinflusste das Alter bei der Aufnahme in die Stichprobe sowohl die Aufnahme in die Stichprobe als auch die Wahrscheinlichkeit, dass die Teilnehmer jemals an einer Depression erkrankt waren.
Baltimore, Md., war einer von mehreren ECA-Standorten; hier wurden 3.481 erwachsene Probanden (> 18 Jahre alt) aufgenommen. Anhand ausgewählter Items des National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) wurde ermittelt, ob die Probanden an Diabetes erkrankt waren oder sich in Behandlung befanden. Probanden, die einen dieser Punkte bejahten, wurden von der Analyse ausgeschlossen.
Die Folgedaten wurden von 1993 bis 1996 erhoben. Bis dahin waren 847 Mitglieder der Baltimore-Kohorte gestorben, wie eine Suche im National Death Index ergab. Insgesamt wurden 1.897 (∼ 72 %) der 2.652 Überlebenden befragt, von denen 1.715 im Jahr 1981 Diabetes geleugnet hatten. Die Autoren räumten ein, dass einige von ihnen zu diesem Zeitpunkt einen nicht diagnostizierten Diabetes gehabt haben könnten, aber da das Studienprotokoll keine ärztliche Untersuchung vorsah, war es unmöglich, nicht diagnostizierte Fälle zu identifizieren. Bei der Nachbefragung wurden detailliertere Fragen zu Diabetes und seiner Behandlung gestellt als 1981. Ohne die Personen, die in der Zwischenzeit nur an Schwangerschaftsdiabetes erkrankt waren, wurden unter den 1.715 Personen, die 1981 ein Risiko hätten darstellen können, 89 neue Fälle von Diabetes festgestellt. Dies entspricht einer kumulativen Inzidenz von etwa 5 %.
Wie bei der Erstuntersuchung könnte eine unbekannte Anzahl nicht diagnostizierter Fälle bei der Nachbefragung übersehen worden sein. 76 der Probanden, die bei der Nachbefragung vollständige Diabetesdaten aufwiesen, hatten 1981 eine schwere Depression auf Lebenszeit. Sechs (8 %) meldeten bei der Nachuntersuchung Diabetes, verglichen mit 80 (5 %) der 1.604 Personen, die 1981 noch nie depressiv gewesen waren. Dies entspricht einem relativen Risiko (RR) von 1,6 (95% CI, 0,7-3,5). Die univariate Beziehung lag also in der vorhergesagten Richtung, war aber statistisch nicht signifikant. Auch die schwere Depression war in einem logistischen Regressionsmodell kein signifikanter Prädiktor für Diabetes, trotz eines Odds Ratio (OR) von 2,2. In diesem Modell erwies sich das Alter als signifikanter Risikofaktor mit ORs von 3,2 und 4,2 für die Gruppe der 45- bis 64-Jährigen bzw. der ≥65-Jährigen im Vergleich zu den 18- bis 29-Jährigen. Der Body-Mass-Index (BMI) war ebenfalls signifikant (OR = 1,1), Geschlecht und Rasse jedoch nicht. Mehrere andere Formen von Depressionen wurden als potenzielle Prädiktoren untersucht, ebenso wie mehrere Angststörungen und Alkoholabhängigkeit, aber keine war signifikant.
Der Bericht kam zu dem Schluss, dass schwere Depressionen die Entwicklung von Diabetes vorhersagen. Die Ergebnisse bestätigten diese Schlussfolgerung jedoch nicht. Ein signifikanter Depressions-Effekt hätte gefunden werden können, wenn es mehr neue Diabetes-Fälle gegeben hätte, die modelliert werden konnten, und folglich eine größere statistische Aussagekraft, um einen Effekt zu entdecken, aber es gab nur 86 neue Fälle. Der Effekt war statistisch nicht signifikant, und daher lieferte die Studie keinen zwingenden Beweis dafür, dass er in der Population, aus der die Stichprobe gezogen wurde, existiert. Nichtsdestotrotz waren die Ergebnisse sicherlich faszinierend und inspirierten andere Forscher dazu, nach Beweisen dafür zu suchen, dass Depressionen ein unabhängiger Risikofaktor für Diabetes sind.
Seit der Veröffentlichung dieses provokativen Berichts haben mehrere andere Studien Hinweise darauf geliefert, dass Depressionen das Risiko für die Entwicklung von Diabetes erhöhen könnten. Kawakami et al.8 führten eine 8-jährige prospektive Studie mit 2.764 männlichen Angestellten eines japanischen Unternehmens durch. Die Probanden wurden von der Analyse ausgeschlossen, wenn sie bei Eintritt in die Studie Diabetes hatten, wie aus den medizinischen Unterlagen des Unternehmens und den Befragungen durch die Forschungsschwestern hervorging. Zur Messung des Schweregrads der depressiven Symptome wurde die Zung-Depressionsskala verwendet. Dieser Ansatz unterscheidet sich deutlich von dem von Eaton et al. verwendeten, da es sich bei der Zung-Skala um einen Selbstauskunftsfragebogen und nicht um ein strukturiertes Interview handelt und ein hoher Zung-Wert nicht unbedingt bedeutet, dass die Person die Kriterien für eine schwere Depression erfüllt. Außerdem werden mit Fragebögen wie dem Zung eher die aktuellen Depressionssymptome als die lebenslange Vorgeschichte einer schweren depressiven Störung erfasst.
Neue Fälle von Diabetes wurden bei einer jährlichen ärztlichen Untersuchung festgestellt, die auch einen Nüchternglukosetest umfasste. Während der 8-jährigen Nachbeobachtungszeit entwickelten 43 Teilnehmer einen Typ-2-Diabetes. Eine mittelschwere oder schwere Depression (Zung-Score ≥ 48) war ein signifikanter univariater Prädiktor für Diabetes (Hazard Ratio = 2,3; 95% CI, 1,1-5,1). Im Gegensatz dazu war der Effekt einer leichten Depression nicht signifikant. In einer Cox-Proportional-Hazard-Regressionsanalyse blieb eine mittelschwere bis schwere Depression ein unabhängiger Prädiktor für die Zeit bis zum Auftreten von Diabetes (HR = 2,3), nachdem Alter, BMI, Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, medizinische Komorbidität und familiäre Vorbelastung mit Diabetes berücksichtigt wurden. Die 17 neuen Fälle, die in den ersten 4 Jahren der Nachbeobachtung entdeckt wurden, wurden aus einer sekundären Analyse ausgeschlossen, um die Möglichkeit auszuschließen, dass sie bei der ersten Untersuchung einen nicht diagnostizierten Diabetes hatten.Der um die Kovariate bereinigte Effekt der Depression (HR = 2,8) war in dieser Analyse sogar noch stärker als im primären Modell.
Carnethon et al.,9 verwendeten in einer anderen Studie Daten aus dem First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) und dem NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS), um festzustellen, ob die Wirkung von Depressionen auf das Auftreten von Typ-2-Diabetes durch etablierte Risikofaktoren für Diabetes vermittelt wird. Ihre Stichprobe umfasste 2.858 Männer und 3.332 Frauen. Diabetes wurde anhand von Krankenakten und/oder Selbstauskünften dokumentiert, und die aktuelle Depression wurde anhand der vier Punkte umfassenden Depressions-Subskala des General Well-Being Survey gemessen. Über einen Zeitraum von durchschnittlich > 15 Jahren entwickelten 6 % der Teilnehmer einen Typ-2-Diabetes. Die Inzidenz von Diabetes war bei den Teilnehmern mit hohen Depressionswerten (7,3/1.000 Personenjahre) höher als bei den Teilnehmern mit mittleren oder niedrigen Werten (3,4/1.000 Personenjahre bzw. 3,6/1.000 Personenjahre). Der Zusammenhang zwischen Depressionen und Diabetes war signifikant bei Personen mit geringer Schulbildung, aber nicht bei den Befragten mit höherer Schulbildung. Das Risiko, an Diabetes zu erkranken, war bei depressiven Personen etwa dreimal so hoch wie bei depressiven Personen in der Untergruppe mit geringerem Bildungsniveau. In der gesamten Kohorte stieg das um die Kovariate bereinigte Risiko, an Diabetes zu erkranken, um 4 % pro Standardabweichung der Depression. Etwa 31 % der Assoziation wurde durch Unterschiede im BMI und 6 % durch Verhaltensweisen wie Rauchen, Alkoholkonsum und Bewegungsmangel erklärt.
Arroyo et al.10 analysierten Daten aus einem 4-Jahres-Follow-up von 72.178 weiblichen Teilnehmern der Nurses Health Study. Sie verfügten nicht über ein Maß für Depressionen an sich, aber sie verfügten über den fünf Punkte umfassenden Mental Health Index (MHI-5) aus dem Short-Form 36 Fragebogen zur Lebensqualität. Niedrige Werte im MHI-5 deuten auf ein hohes Maß an Depression, Angst und/oder eng damit zusammenhängenden Formen der Belastung hin. Für die Zwecke dieser Studie wurden Personen mit einem MHI-5-Score ≥ 2 bei der ersten Auswertung als Personen mit aktuellen depressiven Symptomen eingestuft. Diabetes wurde anhand eines detaillierten zweijährlichen Fragebogens bewertet, der die jüngsten Symptome, diagnostischen Tests und Behandlungen für Diabetes erfasste.
Während der Nachbeobachtungszeit wurden 973 neue Fälle von Typ-2-Diabetes gemeldet. Mittels logistischer Regression wurden Alter, Rauchen, BMI, körperliche Inaktivität, Alkoholkonsum, Menopausenstatus, Diabetes in der Vorgeschichte der Eltern und andere Faktoren berücksichtigt. Die RR für die Entwicklung von Diabetes bei Personen mit depressiven Symptomen betrug im vollständig angepassten Modell 1,2 (95 % CI, 1,0-1,5, P = 0,05). Die Interpretation dieses Ergebnisses hängt bis zu einem gewissen Grad davon ab, ob man Faktoren wie BMI und körperliche Aktivität als Störfaktoren oder als Vermittler der Wirkung von Depressionen auf Diabetes betrachtet. Der Effekt war stärker, wenn nur das Alter und der BMI berücksichtigt wurden (RR = 1,4; 95% CI, 1,1-1,7, P = 0,003) und noch stärker, wenn nur das Alter berücksichtigt wurde (RR = 1,6; 95% CI, 1,3-1,9, P <0,0001).
Schließlich verwendeten Golden et al.11 schließlich anhand der Daten von 11.615 Männern und Frauen der Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-Studie die Auswirkungen der „vitalen Erschöpfung“ auf die Entwicklung von Typ-2-Diabetes. Die Symptome der vitalen Erschöpfung überschneiden sich mit denen der Depression und umfassen Symptome wie Müdigkeit, Hoffnungslosigkeit, Verlust der Libido, Reizbarkeit, Weinen und Niedergeschlagenheit. Sie wurden mit der Appel-Skala für vitale Erschöpfung gemessen, und der Diabetes wurde durch medizinische Untersuchungen dokumentiert, die alle 3 Jahre während einer 6-jährigen Nachbeobachtungszeit durchgeführt wurden.
Zusammenfassend liefern diese Studien konvergierende Beweise dafür, dass Depressionen ein Risikofaktor für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes sind. Die zur Messung der Depression verwendeten Instrumente unterschieden sich von Studie zu Studie, und die Studie von Eatonet al. war die einzige, die die Auswirkungen einer schweren depressiven Störung untersuchte und nicht die depressiven Symptome, die mit einem Selbstauskunftsfragebogen gemessen wurden. Auch der Faktor, mit dem der Diabetes bewertet wurde, war in den einzelnen Studien unterschiedlich. Es besteht immer noch Bedarf an einer prospektiven Studie, in der Depression, Diabetes und mögliche Störfaktoren und Vermittler der Beziehung zwischen ihnen mit vergleichbarer Strenge in einer großen Kohorte untersucht werden. Dennoch liefern die vorliegenden Studien einigermaßen überzeugende Beweise dafür, dass Depressionen das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes erhöhen, und werfen die Frage auf, ob die Behandlung von Depressionen den Ausbruch des Diabetes verzögern oder verhindern könnte.