Eosinofil gastrointestinal sygdom

Klik her for at downloade en PDF-fil af denne information.

Eosinofile (e-o-sin-o-fills) er en type hvide blodlegemer, der cirkulerer i blodet og er en normal del af immunsystemet. Når de udløses af allergier eller infektioner, stiger eosinofile i antal og bliver aktive. På kort sigt er denne reaktion vigtig og effektiv til at rense kroppen for patogener. Visse væv og organer i hele kroppen er vant til eosinofile, herunder visse dele af mave-tarmkanalen. Der kan imidlertid opstå en sygdomstilstand, når eosinofile er til stede i områder, hvor de normalt ikke forekommer løbende, hvilket resulterer i kronisk inflammation. Denne langvarige vævsinfiltration og inflammation kan i sidste ende påvirke funktionen af det pågældende organ.

I de seneste år har læger med stigende hyppighed diagnosticeret en sjælden tilstand af ukendt årsag, kaldet eosinofil gastrointestinal sygdom (EGID), hos børn og voksne. EGID er karakteriseret ved kronisk inflammation i mave-tarmkanalen (GI) forårsaget af et højere end normalt antal eosinofiler uden tegn på andre årsager (f.eks. infektioner, allergi).

Læger klassificerer sygdommen efter det kropsvæv, hvor eosinofilerne ophobes. Hver type af sygdommen kræver overvågning. Der findes i øjeblikket ingen kur mod EGID.

• Eosinofil esophagitis (EoE) er den mest almindelige form for EGID, hvor der findes et stort antal eosinofile i spiserøret, hvor der normalt ikke findes eosinofile. Spiserøret er det rør, der fører maden fra munden til maven.
• Eosinofil gastroenteritis (EG) påvirker mavesækken og/eller tyndtarmen.
• Eosinofil colitis (EC) er den sjældneste form af sygdommen og beskriver forekomsten af høje niveauer af eosinofile i tyktarmen.

EGID kan ramme mennesker i alle aldre og med etnisk baggrund, selv om der synes at være køns- og genetiske faktorer forbundet med sygdommen. Forskning har vist, at 75 % af personer med EoE er mænd, og 70-80 % har associerede allergiske lidelser som astma, eksem og sæsonbestemte og/eller fødevareallergier. Det meste af litteraturen er baseret på EoE, og evidensgrundlaget for interventioner for EG og/eller EC er ringe og ofte tilpasset fra EoE-undersøgelser.

Symptomer/Diagnose

Med eosinofil esophagitis (EoE) varierer symptomerne for hver enkelt person og kan omfatte vanskeligheder med at synke faste stoffer (ofte kød, ris, tørre fødevarer som brød), en følelse af, at maden sidder fast efter at have spist, opkastninger, refluks og mave- og/eller brystsmerter. Mere subtile symptomer omfatter at spise langsomt, tygge overdrevent meget og drikke vand eller anden væske gennem måltidet for at hjælpe dig med at synke bidderne af maden. Yngre børn kan vise sig med dårlig vækst, opkastninger, madafvisning og vanskeligheder med at gå over til mere fast føde.

Symptomer på EG er endnu mere uspecifikke, men kan omfatte diarré, hævelse (ødem) og eller jernmangelanæmi. Symptomerne på EC omfatter typisk blodig afføring og diarré.

Der er desværre mange personer med EGID, der kan gå i årevis uden en korrekt diagnose, da symptomerne på EoE ligner andre velkendte GI-sygdomme som gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), og symptomerne på EG og EC ligner Crohns sygdom, colitis ulcerosa og cøliaki. EGID er en forholdsvis nyere tilstand, der er mindre almindeligt kendt, og diagnosen er ikke altid ligetil. Du bør ikke påbegynde behandling før konsultation med en gastroenterolog, som kan diagnosticere disse tilstande.

På nuværende tidspunkt er den eneste måde at diagnosticere EGID på gennem biopsier fra en endoskopi og/eller koloskopi. Under en endoskopi fører en læge et fleksibelt rør med et lys og et lille kamera i enden (et endoskop) ind gennem munden for at undersøge spiserøret, mavesækken og den første del af tyndtarmen. Ved en koloskopi bruger lægen et langt, fleksibelt rør (et koloskop), som føres ind gennem anus for at se ind i tyktarmen. Ved en biopsi udtager lægen et lille stykke væv til undersøgelse under et kraftigt mikroskop. En patolog, der gennemgår biopsiprøverne, vil kigge efter karakteristiske træk ved EGID, men vil også tælle antallet af eosinofiler. Kombinationen af relevante symptomer og et højt antal eosinofile vil føre til en diagnose af EGID.

Behandling

Behandlingen varierer afhængigt af den del af GI-systemet, der er påvirket, men omfatter typisk medicin og justeringer af kosten efter en omfattende gennemgang med din gastroenterolog. Den tværfaglige indsats fra en diætist og en allergolog (hvis du lider af allergier) kan være nyttig. Målet med behandlingen er at reducere dine symptomer samt at demonstrere forbedret histologi, hvilket betyder en reduktion og ideelt set en eliminering af mængden af eosinofiler i det berørte væv. Behandlingerne skal dog individualiseres, da det, der virker for den ene person, måske ikke virker for den næste.

Dietterapi

Dietterapi er en af de primære behandlingsmetoder. Disse kan være effektive, uanset om du har en tidligere diagnosticeret tilstand af allergisk type eller ej.

Selv om det ikke er intuitivt, er det mere effektivt at eliminere de mest almindelige fødevareallergener end at få testning og fjerne fødevarer baseret på testen (kaldet målrettet eliminering). Hovedårsagen til dette er, at den anvendte testning er designet til at identificere øjeblikkelige allergiske reaktioner, men at symptomerne ved EGID skyldes langvarig eksponering for en udløser.

Der findes en række forskellige muligheder for diætbehandling. Der er seks fødevarekategorier, som udgør de mest almindelige allergener: mejeriprodukter, hvede, æg, soja, jordnødder/nødder og fisk/skaldyr.

Tidligere anbefalinger omfattede fjernelse af alle seks fødevaregrupper og tilføjelse af fødevarer trinvis igen, hvis diæten er effektiv (efter biopsiundersøgelse), men dokumentation viser, at det kan være tilstrækkeligt og mere holdbart at starte med færre. Det er dog vigtigt at bemærke, at man skal fjerne fødevarerne i ganske lang tid, typisk 8 uger, for at vide, om det er effektivt eller ej. Nogle sæt eliminerer enkelte fødevaregrupper som f.eks. mejeriprodukter eller hvede som det første indgreb. En anden tilgang er blevet kaldt 2-4-6 step-up eliminationsdiæt. Step-up-behandling indebærer fjernelse af de to mest allergifremkaldende fødevarer (mejeriprodukter og hvede), derefter, hvis det ikke er tilstrækkeligt, fjernelse af de fire mest allergifremkaldende (mejeriprodukter, hvede, æg og soja), og hvis det stadig ikke giver lindring, fjernelse af alle seks.

Selv om der ikke findes en perfekt måde at foretage elimineringerne på, er forsøg med eliminering af fødevarer efterfulgt af endoskopi og biopsier et must.

Den mest effektive diættilgang er en elementær diæt, som indebærer, at man kun drikker en specialiseret afbalanceret modermælkserstatning, der ikke indeholder intakte proteiner. Denne mulighed er restriktiv og vanskelig at følge, fordi den indebærer, at man får næring fra en aminosyreformel i stedet for at spise mad. De fleste personer vil have brug for en sonde, da de fleste mennesker ikke kan lide smagen af modermælkserstatningen. Det er også ekstremt dyrt. Elementbehandling er ikke beregnet til at være en langtidsbehandling og foretages under ekstraordinære omstændigheder.

Og selv om en diættilgang kan være tiltalende, fordi den potentielt tilbyder en effektiv behandling uden medicin, er der vigtige faktorer, såsom overkommelighed og omkostninger, som de, der er ramt af EGID, skal overveje. Læger anbefaler ikke at eliminere fødevarer ud over de seks fødevaregrupper, der er nævnt ovenfor, da dette kan resultere i dårlig ernæring. Det kan være økonomisk vanskeligt at have råd til at gå til en diætist, eller at skulle betale for elementær diætformlen, afhængigt af din sundhedsordning.

Diætistrådgivningstjenester i Canada kan hurtigt blive en stor omkostning for personer, der har brug for løbende rådgivning. Efterhånden som antallet af personer med denne sygdom fortsætter med at stige, vil det være vigtigt at løse problemerne med adgangen til offentligt finansieret diætiststøtte for at sikre, at patienterne får tilstrækkelig ernæring. Provinsregeringerne bør også genoverveje deres kriterier for støtteberettigelse til offentlig dækning af alle medicinske terapeutiske formler, som f.eks. elementær modermælkserstatning. For eksempel er personer, der bor i Ontario, ikke berettiget til denne dækning, hvis de er i stand til at tolerere noget fast føde.

Medicin

Budesonid (Jorveza®) er den eneste medicin, der er godkendt af Health Canada til behandling af eosinofil esofagitis hos voksne. Det er ikke godkendt til børn på dette tidspunkt. Behandlingen indebærer, at man tager en tablet to gange dagligt, lægger den på spidsen af tungen og derefter presser den ind i mundtaget og lader den langsomt opløses. Denne indgiftsmetode gør det muligt for medicinen at virke lokalt i spiserøret for at reducere mængden af eosinofile. Typisk skal du tage medicinen i 6 uger, men din læge kan anbefale, at du fortsætter med at tage den efter.

For Jorveza® blev godkendt, ordinerede mange læger andre synke- (topiske) kortikosteroider til behandling af EoE. Nogle personer tager muligvis stadig disse medikamenter, især børn. Disse omfatter fluticason (Flovent®) og budesonid (Pulmicort®). Enkeltpersoner administrerer Flovent® via en doseringsinhalator ved at puste medicinen ind i munden og derefter synke den. For dem, der bruger Pulmicort®, kan en farmaceut blande det for dig, ellers kan du blande det derhjemme. Typisk åbner du en lille, forseglet beholder (ampul) med lægemidlet og blander det med flere pakker sukkererstatning, f.eks. Splenda®, og synker det derefter. Alternativer til Splenda® har vist sig at være nyttige, herunder Neocate® Nutra, et hypoallergenisk kosttilskud, der mere almindeligt findes i fødevarer såsom æblemos, honning eller ahornsirup.

Oral trøske er en almindelig bivirkning ved indtagelse af kortikosteroider, så det er bedst at skylle munden og spytte efter indtagelse af medicinen. For at medicinen skal have størst effekt, er det vigtigt, at man ikke spiser eller drikker i mindst en halv time efter at have taget medicinen.

For personer med EoE kan protonpumpehæmmere (PPI’er) såsom omeprazol (Losec®), lansoprazol (Prevacid®), pantoprazolnatrium (Pantoloc®), pantoprazolnatrium (Pantoloc®), esomeprazol (Nexium®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazolmagnesium (Tecta®) og dexlansoprazol (Dexilant®) også være effektive. Tidligere brugte læger PPI’er til at udelukke en diagnose af EoE, da de mente, at et positivt respons på PPI’er betød, at symptomerne var et resultat af gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) snarere end EoE. Ny forskning viser imidlertid, at PPI’er også kan behandle EoE. Der er flere potentielle mekanismer for dette, herunder antiinflammatoriske virkninger fra PPI’er eller reduceret esophageal skade hos dem, der både har GERD og EoE.

Andre lægemidler, der er blevet mindre undersøgt, såsom antihistaminer (f.eks, ketotifen), som ofte anvendes til tilstande som høfeber, astma og eksem, er også blevet anvendt til at hjælpe med at lindre symptomerne på EGID ved at stoppe kroppen i at reagere på allergener.

Hvorvidt en person er i stand til at kontrollere sygdommen gennem kost og/eller medicin, er det vigtigt at bemærke, at symptomerne ofte vender tilbage efter ophør af behandlingen. Der er ikke noget rigtigt eller forkert med hensyn til at vælge medicin vs. eliminering via kosten, og dit personlige input er vigtigt.

Outlook

Løbende pleje for personer med EGID er påkrævet, herunder sandsynligheden for yderligere endoskopier for at vurdere, hvordan fordøjelseskanalen reagerer på specifik behandling. Ubehandlet EGID kan føre til underernæring, dårlig vækst og anæmi. Hos nogle personer kompliceres EoE af udvikling af forsnævringer i spiserøret (strikturer), som kan give yderligere problemer med at synke og kvælning. Det er ikke klart, hvor længe EoE skal eksistere, før der dannes forsnævringer, men generelt opstår det gradvist med årelang ukontrolleret inflammation.

Det generelle princip er at kontrollere inflammationen for at forhindre komplikationer som forsnævringer. Hvis der er strikturer til stede, og en person har været i effektiv behandling (typisk medicin), kan esophageal dilatation (strækning med ballon eller dilator) være indiceret. Det er vigtigt at huske på, at dilatation ikke behandler den underliggende inflammatoriske tilstand, men snarere hjælper med at reducere symptomerne og yderligere risiko for fødevarekompression.

Fremadrettet undersøger forskerne nye potentielle behandlinger for EGID. Flere biologiske lægemidler er undervejs med aktive kliniske forsøg med forventede resultater i de næste par år. Dupilumab (Dupixent™) er et monoklonalt antistof (biologisk medicin), som i øjeblikket anvendes til behandling af visse allergiske sygdomme. Tidlig forskning viser, at dette er en potentiel behandlingsmulighed for EGID. Undersøgelser viste, at det var effektivt, veltolereret og måske endda kunne forbedre esophageal funktion hos personer med EoE.

Den langsigtede prognose er uklar, og der skal arbejdes meget for at finde en kur, herunder masser af forskning. Vi har brug for øget opmærksomhed på denne tilstand, som stadig ikke er almindelig i den primære sundhedspleje for at få personer diagnosticeret i tide. Når først diagnosen er stillet, kunne canadisk vejledning og anbefalinger vedrørende diagnostiske og terapeutiske algoritmer både hos børn og voksne være til stor gavn, fordi enhver gastroenterolog bør være kompetent til at håndtere denne tilstand.