Shrnutí a komentář
Předchozí studie využívající diagnostické rozhovory k získání celoživotní historie deprese u diabetiků ukázaly, že první epizody velké deprese obvykle předcházely diagnóze diabetu 2. typu. Třináctileté sledování účastníků v epidemiologické spádové oblasti (ECA), které provedli Eatonet al., poskytlo jedny z prvních longitudinálních důkazů, že deprese může být rizikovým faktorem pro rozvoj diabetu. ECA, přelomová studie v oblasti psychiatrické epidemiologie, dokumentovala prevalenci závažných psychiatrických poruch ve Spojených státech. Její hlavní zjištění shrnuli Robins aRegier v publikaciPsychiatric Disorders in America.7
Pro studii ECA byl vyvinut strukturovaný rozhovor, Diagnostic Interview Schedule (DIS). Umožňoval vyškoleným laickým tazatelům hodnotitpříznaky, které se používaly k diagnostice psychiatrických poruch, jako je velká deprese podle oficiálních kritérií Americké psychiatrické asociace. DIS určuje, zda subjekt někdy splnil kritéria pro každou poruchu, a pokud ano, kdy došlo k poslední epizodě. Subjekty v analýzách Eatona et al. byly klasifikovány podle toho, zda někdy před rozhovorem s ECA prodělaly epizodu velké deprese, bez ohledu na to, zda byly v době rozhovoru depresivní.
Při využití celoživotní diagnózy deprese jako prediktoru diabetu bylo obzvláště důležité zohlednit věk při zařazení do studie. Starší subjekty měly více času na rozvoj deprese, diabetu nebo obojího ve srovnání s mladšími subjekty. Z analýzy však byli vyloučeni jedinci, kteří měli diabetes již v době zařazení do EHK. Věk při zařazení tedy ovlivnil jak zařazení do vzorku, tak pravděpodobnost, že účastníci někdy trpěli depresí.
Baltimore, Md. byl jedním z několika míst, kde se ECA konal; bylo do něj zařazeno 3 481 dospělých subjektů (> 18 let). Vybrané položky z dotazníku National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) byly použity ke zjištění, zda každý subjekt měl nebo se léčil s diabetem. Subjekty, které potvrdily některou z těchto položek, byly z analýzy vyloučeny.
Data ze sledování byla shromažďována v letech 1993 až 1996. Do té doby zemřelo 847členů baltimorské kohorty, jak vyplývá z vyhledávání v Národním indexu úmrtí. Celkem bylo dotazováno 1 897 (∼ 72 %) z 2 652 přeživších, z nichž 1 715 v roce 1981 diabetes popřelo. Autoři připouštějí, že někteří z nich mohli mít v té době nediagnostikovanou cukrovku, ale protože protokol studie nezahrnoval lékařské vyšetření, nebylo možné identifikovat nediagnostikované případy. Následný rozhovor zahrnoval podrobnější soubor otázek o diabetu a jeho léčbě, než jaký byl použit v roce 1981. s vyloučením osob, u nichž se v mezidobí vyskytl pouze těhotenský diabetes, bylo identifikováno 89 nových případů diabetu mezi 1 715 osobami, které mohly být ohroženy v roce 1981. To představuje kumulativní výskyt přibližně 5 %. stejně jako při počátečním hodnocení mohl být při následném rozhovoru přehlédnut neznámý počet nediagnostikovaných případů.
Sedmdesát šest osob, které měly při následném hodnocení úplné údaje o diabetu, splňovalo v roce 1981 podmínku celoživotní závažné deprese. Šest (8 %) z nich uvedlo diabetes při následném dotazování ve srovnání s 80 (5 %) z 1 604 subjektů, které v roce 1981 nikdy netrpěly depresí. To představuje relativní riziko (RR) 1,6 (95% CI,0,7-3,5). Jednorozměrný vztah byl tedy v předpokládaném směru, ale nebyl statisticky významný. Velká deprese nebyla ani v logistickém regresním modelu významným prediktorem diabetu, přestože její poměr šancí (OR) činil 2,2 %. Tento model ukázal, že věk je významným rizikovým faktorem, s OR 3,2 a 4,2 pro skupiny 45 až 64 let a ≥ 65 let ve srovnání se skupinami ve věku 18 až 29 let. Index tělesné hmotnosti (BMI) byl rovněž významný (OR = 1,1), pohlaví a rasa však nikoli. Několik dalších forem deprese bylo zkoumáno jako potenciálníprediktory, stejně jako několik úzkostných poruch a závislost na alkoholu, ale žádná z nich nebyla významná.
Zpráva dospěla k závěru, že velká deprese předpovídá rozvojdiabetu. Výsledky však tento závěr nepotvrdily. Významný vliv deprese by mohl být zjištěn, kdyby bylo modelováno více nových případů diabetu, a tudíž větší statistická síla k odhalení vlivu, ale bylo pouze 86 nových případů. Efekt nebyl statisticky významný, a proto studie neposkytla přesvědčivý důkaz, že v populaci, z níž byl vzorek vybrán, existuje. Nicméně zjištění byla jistě zajímavá a inspirovala další badatele k hledání důkazů, že deprese je nezávislým rizikovým faktorem diabetu.
Od zveřejnění této provokativní zprávy přineslo několik dalších studií důkazy, že deprese může zvyšovat riziko vzniku diabetu. Kawakami a spol.8 provedli osmiletou prospektivní studii na 2764 mužských zaměstnancích jedné japonské společnosti. Z analýzy byly vyloučeny osoby, které měly při vstupu do studie diabetes, a to podle lékařských záznamů společnosti a rozhovorů s výzkumnými sestrami. K měření závažnosti depresivních příznaků byla použita Zungova škála deprese. Tento přístup je zcela odlišný od přístupu použitého Eatonem a spol. v tom, že Zung je spíše dotazník pro vlastní hodnocení než strukturovaný rozhovor a vysoké skóre Zung nemusí nutně znamenat, že subjekt splňuje kritéria těžké deprese. Navíc dotazníky, jako je Zung, hodnotí spíše aktuálnípříznaky deprese než celoživotní anamnézu závažnédepresivní poruchy.
Nové případy diabetu byly zjištěny při každoroční lékařské prohlídce, která zahrnovala test glukózy nalačno. Během osmiletého sledování se u 43 účastníkůvyvinul diabetes 2. typu. Středně těžká nebo těžká deprese (Zungovo skóre ≥ 48byla významným univariantním prediktorem diabetu (poměr rizik = 2,3;95% CI, 1,1-5,1). Naproti tomu vliv mírné deprese nebyl významný. V Coxově regresní analýze proporcionálních rizik zůstala středně těžká až těžká deprese nezávislým prediktorem doby do vzniku diabetu (HR = 2,3) po úpravě na věk, BMI, kouření, konzumaci alkoholu, fyzickou aktivitu, zdravotní komorbidity a rodinnou anamnézu diabetu. Ze sekundární analýzy bylo vyloučeno 17 nových případů, které byly zjištěny v prvních 4 letech sledování, aby se řešila možnost, že při prvním hodnocení měli nediagnostikovaný diabetes. kovariátově upravený vliv deprese (HR = 2,8) byl v této analýze ještě silnější než v primárním modelu.
Carnethon et al.,9 v jiné studii použili údaje z FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) a NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS), aby zjistili, zda je vliv deprese na vznik diabetu 2. typu zprostředkován zavedenými rizikovými faktory diabetu. Jejich vzorek zahrnoval 2 858 mužů a 3 332 žen. Diabetes byl dokumentován na základě lékařských záznamů a/nebo vlastního hlášení a současná deprese byla měřena pomocí čtyřpoložkové subškály Depressions Subscale of the General Well-Being Survey. Během průměrně > 15 let sledování se u 6 % účastníků vyvinul diabetes 2. typu. Výskyt diabetu byl vyšší u osob s vysokým skóre deprese (7,3/1 000 osoboroků) než u osob se středním nebo nízkým skóre (3,4/1 000 osoboroků a 3,6/1 000 osoboroků). Souvislost mezi depresí a diabetem byla významná mezi osobami s nižším než středoškolským vzděláním, ale ne mezi lépe vzdělanými respondenty. Riziko vzniku diabetu bylo přibližně třikrát vyšší u osob s depresí než u osob s depresí v méně vzdělané podskupině. V celé kohortě se kovariátově upravené riziko vzniku diabetu zvýšilo o 4 % na standardní odchylku nárůstu deprese. Přibližně 31 % asociace bylo vysvětleno rozdíly v BMI a 6 % chováním včetně kouření, užívání alkoholu a fyzické nečinnosti.
Arroyo a spol.10 analyzovali údaje ze čtyřletého sledování 72 178 účastnic studie Nurses Health Study. Neměli k dispozici měřítko deprese jako takové, ale měli k dispozici pětipoložkový index duševního zdraví (MHI-5)z dotazníku kvality života Short-Form36. Nízké skóre v MHI-5 odráží vysokou aktuální úroveň deprese, úzkosti a/nebo úzce souvisejících forem stresu. Pro účely této studie byli jedinci se skóre MHI-5 ≥ 2 klasifikováni jako jedinci s aktuálními depresivními příznaky při úvodním hodnocení. Diabetes byl hodnocen pomocí podrobného dvouletého dotazníku zahrnujícího nedávné příznaky, diagnostická vyšetření a léčbu diabetu.
Během sledovaného období bylo hlášeno 973 nových případů diabetu 2. typu. Logistická regrese byla použita k úpravě na věk, kouření, BMI,fyzickou neaktivitu, užívání alkoholu, menopauzální stav, anamnézu diabetu u rodičů a další faktory. RR vzniku diabetu u osob s depresivními příznaky v plně upraveném modelu bylo 1,2 (95% CI,1,0-1,5, P = 0,05). Interpretace tohoto výsledku do jisté míry závisí na tom, zda se na faktory, jako je BMI a fyzická aktivita, pohlíží jako na matoucí faktory nebo jako na mediátory vlivu deprese na diabetes. Účinek byl silnější při úpravě pouze na věk a BMI (RR = 1,4; 95% CI, 1,1-1,7, P = 0,003) a ještě silnější při úpravě pouze na věk (RR = 1,6; 95% CI, 1,3-1,9, P <0,0001).
Nakonec Golden et al.11. použili údaje od 11 615 mužů a žen ze studie Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) k analýze vlivu „vitálního vyčerpání“ na rozvoj diabetu 2. typu. Příznaky vitálního vyčerpání se překrývají s příznaky deprese a zahrnují příznaky, jako je únava, beznaděj, ztráta libida, podrážděnost, pláč a sklíčenost. Byly měřeny pomocí Appelovy škály vitálního vyčerpání adiabetes byl dokumentován lékařskými prohlídkami prováděnými každé 3 roky během 6letého sledování.
Zkrátka, tyto studie poskytují sbíhající se důkazy, že deprese je rizikovým faktorem pro rozvoj diabetu 2. typu. Nástroje použité k měření deprese se v jednotlivých studiích lišily a studie Eatonet al. byla jediná, která zkoumala spíše vliv závažné depresivní poruchy než depresivních příznaků měřených dotazníkem pro vlastní potřebu. Terigor, kterým byla hodnocena cukrovka, se v jednotlivých studiích také lišil. Stále je potřeba provést prospektivní studii, ve které by byly deprese, diabetes a potenciální matoucí faktory a mediátory vztahu mezi nimi vyhodnoceny se srovnatelnou přísností na velkém souboru. Nicméně stávajícístudie poskytují poměrně přesvědčivé důkazy o tom, že deprese zvyšuje riziko vzniku diabetu 2. typu a vyvolávají otázku, zda by léčba deprese mohla oddálit nebo zabránit jeho vzniku.
.