Vikthantering

Definitioner

Vikthantering avser en uppsättning metoder och beteenden som är nödvändiga för att hålla vikten på en hälsosam nivå. Det är att föredra framför termen ”bantning”, eftersom det handlar om mer än reglering av matintag eller behandling av överviktiga personer. Personer med diagnostiserade ätstörningar som inte är feta eller överviktiga behöver ändå praktisera viktkontroll. Vissa yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården använder termen ”nutritionsstörningar” för att täcka alla störningar som är relaterade till vikt.

Termen ”vikthantering” återspeglar också en förändring i tankesättet när det gäller behandling av fetma och övervikt under de senaste 20 åren. Före 1980 var behandlingen av överviktiga personer inriktad på viktnedgång, med målet att hjälpa patienten att nå en ”idealvikt” enligt definitionen i standardiserade höjd- och viktdiagram för livförsäkringar. På senare år har forskarna dock upptäckt att de flesta av de negativa hälsokonsekvenserna av fetma förbättras eller kontrolleras genom en relativt blygsam viktminskning, kanske så lite som 10 % av patientens kroppsvikt. Det är inte nödvändigt att personen når den ”idealiska” vikten för att dra nytta av viktkontroll. Vissa nutritionister kallar detta behandlingsmål för ”10 %-lösningen”. För det andra har det faktum att de flesta överviktiga personer som förlorar stora mängder vikt genom kalorireducerade dieter återfår den inom fem år fått nutritionsexperter att betona viktkontroll snarare än viktnedgång som ett lämpligt behandlingsresultat.

Övervikt och fetma

Övervikt och fetma är inte samma sak. Personer som är överviktiga väger mer än de borde jämfört med fastställda normer för deras längd. Övervikten kan komma från muskelvävnad, kroppsvatten eller ben samt från fett. En person som är överviktig har för mycket fett i förhållande till andra typer av kroppsvävnad; därför är det möjligt att vara överviktig utan att vara överviktig.

Det finns flera sätt att avgöra om någon är överviktig. Vissa mått baseras på förhållandet
mellan personens längd och vikt. De äldre mätningarna av detta samband är de så kallade höjd-vikttabellerna som listar önskvärda vikter för en viss längd. Ett mer exakt mått på fetma är body mass index, eller BMI. BMI är ett indirekt mått på mängden kroppsfett. BMI beräknas i engelska mått genom att multiplicera en persons vikt i pund med 703,1 och dividera det talet med personens längd i tum i kvadrat. Ett BMI mellan 19 och 24 anses vara normalt, 25-29 är övervikt, 30-34 är måttligt överviktig, 35-39 är svårt överviktig och 40 eller högre definieras som sjukligt överviktig. Mer direkta metoder för att mäta kroppsfett är t.ex. att mäta tjockleken på hudvecket på baksidan av överarmen och bioelektrisk impedansanalys (BIA). Bioelektrisk impedansanalys mäter den totala mängden vatten i kroppen med hjälp av ett specialinstrument som beräknar de olika graderna av motstånd mot en elektrisk ström i olika typer av kroppsvävnad. Fettvävnad har ett högre motstånd mot strömmen än kroppsvävnader som innehåller större mängder vatten. En högre andel kroppsvatten indikerar en större mängd mager vävnad.

Ätstörningar

Ätstörningar är en grupp psykiatriska störningar som definieras av ohälsosamma ät- eller viktkontrollmetoder. Anorexia nervosa är en ätstörning där personer begränsar sitt matintag kraftigt, vägrar att upprätthålla en normal kroppsvikt och uttrycker en intensiv rädsla för att bli överviktiga. Bulimia nervosa är en störning som kännetecknas av episoder av binge eating som följs av försök att undvika viktökning på grund av maten genom att missbruka laxermedel, tvinga fram kräkningar eller överträna. En tredje typ, binge eating disorder, förekommer hos vissa överviktiga personer, men även hos normalviktiga personer. Vid binge eating disorder har personen en ätstörning men försöker inte göra sig av med maten efter att ha ätit den. Även om de flesta patienter som diagnostiserats med anorexi eller bulimi är kvinnor, är 40 % av patienterna med binge eating disorder män.

Syfte

Syftet med viktkontroll är att hjälpa varje patient att uppnå och hålla sig på bästa möjliga vikt sammanhanget av allmän hälsa, yrke och livssituation. Ett andra syfte är att förebygga och behandla sjukdomar och störningar som är förknippade med fetma eller ätstörningar. Dessa störningar omfattar depression och andra psykiatriska störningar, utöver de fysiska problem som är förknippade med näringsstörningar.

Demografi och statistik

Fetma har blivit ett stort folkhälsoproblem i USA under det senaste decenniet. År 2003 var fetma näst efter rökning den viktigaste orsaken till dödsfall som kan förebyggas. Man uppskattar att 300 000 människor dör i USA varje år av viktrelaterade orsaker. Andelen överviktiga vuxna i befolkningen har fortsatt att öka sedan 1960-talet. Omkring 34 % av de amerikanska vuxna, eller 58 miljoner människor, är överviktiga, jämfört med 25 % 1980. Dessutom har barnfetma ökat med 42 % sedan 1980.

Förekomsten av fetma i USA varierar något beroende på kön, ålder, ras och socioekonomisk status. Bland vuxna anses 35 % av kvinnorna vara överviktiga, jämfört med 31 % av männen. Fetman ökar med stigande ålder; de som är 55 år eller äldre löper mer än dubbelt så stor risk att vara feta som de som är i tjugoårsåldern. Afroamerikanska män har samma fetmafrekvens som kaukasiska män, men det är nästan dubbelt så troligt att afroamerikanska kvinnor är feta när de når medelåldern som kaukasiska kvinnor. Samma förhållande gäller för socioekonomisk status; personer i den lägsta tredjedelen av inkomst- och utbildningsnivåfördelningen löper dubbelt så stor risk att vara överviktiga som personer med högre utbildning och högre inkomst.

Från ekonomisk synvinkel kostar fetma USA över 100 miljarder dollar varje år. I detta belopp ingår de direkta kostnaderna för sjukhusvård och medicinska tjänster, som uppgår till 45,8 miljarder dollar per år, eller 6,8 % av alla hälso- och sjukvårdskostnader. Ytterligare 18,9 miljarder dollar motsvarar de indirekta kostnaderna för fetma, t.ex. handikapp relaterade till övervikt eller förlorade arbetsdagar på grund av fetmarelaterade sjukdomar.

Fetma anses vara ansvarig för:

• 88-97 % av fallen av typ 2-diabetes
• 57-70 % av fallen av kranskärlssjukdom
• 70 % av gallstensattackerna
• 35 % av fallen av högt blodtryck
• 11 % av bröstcancer
• 10 % av tjocktarmscancer

Därtill kommer, fetma förstärker smärtan vid artros och gikt; ökar risken för komplikationer vid graviditet och förlossning, bidrar till depression och andra psykiska störningar och gör en person till en dålig kandidat för kirurgi. Många kirurger vägrar att operera patienter som väger mer än 136 kg.

Och även om färre människor lider av ätstörningar än av fetma, rapporterar National Institutes of Mental Health (NIMH) att 10 miljoner vuxna i USA uppfyller de diagnostiska kriterierna för anorexi eller bulimi. Även om ätstörningar stereotypt anses drabba endast kvinnor i tonårs- eller collegeåldern är sedan 2003 minst 10 % av de personer som lider av ätstörningar män – och förhållandet mellan män och kvinnor ökar. Dessutom ökar också antalet kvinnor över 45 år som diagnostiseras med ätstörningar; många läkare tillskriver denna häpnadsväckande nya trend till rädsla för åldrande samt rädsla för fetma.

De långsiktiga hälsokonsekvenserna av ätstörningar är bl.a. tandköttssjukdomar och tandförlust, oregelbunden hjärtrytm, störningar i den kemiska balansen i blodet och skador på matsmältningskanalen. Minst 50 000 personer dör varje år i USA som en direkt följd av en ätstörning; anorexi är den främsta dödsorsaken hos kvinnor mellan 17 och 25 år.

Beskrivning

För att förstå målen och strukturen för nutritionellt sunda viktkontrollprogram är det bra att först titta på orsakerna till övervikt, fetma och ätstörningar.

Causer till nutritionsrelaterade störningar

genetiska/biologiska. Studier av tvillingar som separerades vid födseln och forskning med genetiskt förändrade möss har visat att det finns en genetisk komponent till fetma. Vissa forskare tror att det också finns genetiska faktorer som är inblandade i ätstörningar.

livsstilsrelaterade. Den lätta tillgången till relativt billiga, men kaloririka mellanmål och ”skräpmat” anses bidra till den höga andelen fetma i de utvecklade länderna. Dessutom uppmuntrar det moderna livets snabba tempo människor att välja snabblagade bearbetade livsmedel som är kaloririka i stället för att laga måltider som är hälsosammare men som tar längre tid att förbereda. Slutligen innebär förändringar i teknik och transportmönster att människor i dag inte går lika mycket till fots eller utför hårt fysiskt arbete som tidigare generationer gjorde. Denna stillasittande eller inaktiva livsstil gör det lättare för människor att gå upp i vikt.

sociokulturell. Under de senaste åren har många forskare undersökt reklamens och massmediernas roll när det gäller att uppmuntra till ohälsosamma matvanor. Å ena sidan förmedlar reklam för sådant som snabbmat, läskedrycker och glass ofta budskapet att mat kan användas för att lindra stress, belöna eller trösta sig själv, eller ersätta en tillfredsställande mänsklig relation. Å andra sidan ger medierna också orealistiska bilder av människans fysiska perfektion. Deras betoning av att smalhet är avgörande för skönhet, särskilt hos kvinnor, anges ofta som en viktig faktor för ökningen av ätstörningar under de senaste tre decennierna.

En annan sociokulturell faktor som bidrar till fetma bland vissa spansktalande och asiatiska grupper är övertygelsen om att barn inte är friska om de inte ser fylliga ut. Överutfodring under spädbarnstiden och den tidiga barndomen gör tyvärr viktkontrollen i tonåren och vuxenlivet mycket svårare.

Mediciner. Ny forskning har visat att ett antal receptbelagda läkemedel kan bidra till viktökning. Dessa läkemedel inkluderar steroidhormoner, antidepressiva medel, bensodiazepina lugnande medel, litium och antipsykotiska läkemedel.

Aspekter av viktkontroll

Sedan slutet av 1980-talet hade nutritionister och sjukvårdspersonal kommit till insikt om att framgångsrika viktkontrollprogram har tre egenskaper enligt följande:

• De presenterar viktkontroll som ett livslångt engagemang för hälsosamma mat- och motionsmönster , i stället för att betona strikt bantning omväxlande med slarv om matvanor.
• De är anpassade till varje persons ålder, allmänna hälsotillstånd, livssituation och andra individuella egenskaper.
• De erkänner att de känslomässiga, psykologiska och andliga aspekterna av det mänskliga livet är lika viktiga för att upprätthålla en hälsosam livsstil som de medicinska och näringsmässiga aspekterna.

Näring

Den näringsmässiga aspekten av viktkontrollprogrammen innefattar utbildning om hälsosamma matvanor samt ändring av personens livsmedelsintag.

dietreglering. De flesta viktkontrollprogram bygger på en kost som ger tillräckligt med vitaminer och mineraler, 50-63 gram protein varje dag, ett adekvat intag av kolhydrater (100 g) och kostfibrer (20-30 g) och inte mer än 30 % av varje dags kalorier från fett. Bra dieter för viktkontroll är avsedda att lära människor att göra kloka matval och uppmuntra till gradvis viktnedgång. Vissa dieter är baserade på fasta menyer, medan andra är baserade på matbyten. I en kostutbytesdiet kan en person välja mellan flera produkter inom en viss livsmedelsgrupp när han eller hon följer en menyplan. Om en persons menyplan till exempel tillåter två produkter från grönsaksgruppen till lunch kan personen äta en rå och en kokt grönsak, eller en portion grönsaksjuice tillsammans med en annan grönsak. Mer detaljerad information om dessa och andra viktkontrolldieter finns i en broschyr från Weight Information Network of the National Institutes of Health, som heter Weight Loss for Life och som anges under ”Resurser” nedan.

näringslära. Näringsrådgivning är viktigt för en framgångsrik viktkontroll eftersom många människor, särskilt de med ätstörningar, inte förstår hur kroppen använder mat. De kan också försöka hantera sin vikt på ohälsosamma sätt. En nyligen genomförd studie av ungdomar visade att 32 % av kvinnorna och 17 % av männen använde sådana potentiellt farliga metoder för viktkontroll som rökning, fasta, receptfria bantningspiller eller laxermedel.

Träning

Regelbunden fysisk träning är en viktig del av viktkontrollen eftersom den ökar antalet kalorier som kroppen använder och eftersom den hjälper kroppen att ersätta fett med mager muskelvävnad. Motion tjänar också till att sänka känslomässiga stressnivåer och främja en allmän känsla av välbefinnande. Människor bör dock rådgöra med en läkare innan de påbörjar ett träningsprogram för att försäkra sig om att den aktivitet som intresserar dem är säker i förhållande till eventuella andra hälsoproblem som de kan ha. Personer med artros bör till exempel undvika sporter med hög effekt som är hårda mot knä- och fotlederna. Bra val för de flesta människor är simning, promenader, cykling och stretchövningar.

Psykologiskt/psykiatriskt

Både fetma och ätstörningar är förknippade med en rad olika psykiatriska störningar, oftast svår depression och missbruk. Nästan alla överviktiga personer känner sig hårt dömda och kritiserade av andra, och rädsla för fetma är en viktig faktor i utvecklingen av både anorexi och bulimi. Många människor tycker att mediciner och/eller psykoterapi är en nyttig del av ett viktkontrollprogram.

mediciner. På senare år har läkare varit försiktiga med att förskriva aptitdämpande medel, vilket är läkemedel som ges för att minska lusten att äta. År 1997 förbjöd Food and Drug Administration (FDA) försäljningen av två läkemedel: fenfluramin (känt som ”fen-phen”) och fentermin när det upptäcktes att de orsakade skador på hjärtklaffar. Ett nyare aptitnedsättande medel, känt som sibutramin, har godkänts som säkert. Ett annat nytt läkemedel som ibland förskrivs för viktkontroll kallas orlistat. Det fungerar genom att sänka den mängd matfett som absorberas av kroppen. Det kan dock orsaka betydande diarré.

Personer med ätstörningar får ibland antidepressiva läkemedel, oftast fluoxetin (Prozac) eller venlafaxin, för att lindra symtomen på depression eller ångest som ofta följer med ätstörningar.

Kognitiv beteendeterapi. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en form av psykoterapi som har visat sig vara effektiv när det gäller att förstärka de förändringar i matval och ätmönster som är nödvändiga för en framgångsrik viktkontroll. I denna form av terapi lär sig patienterna att ändra sina matvanor genom att föra dagbok och anteckningar om vad de äter, vilka händelser eller känslor som utlöser överätning och alla andra mönster som de märker när det gäller deras val av livsmedel eller matvanor. De undersöker också sina attityder till mat och viktkontroll och arbetar för att ändra eventuella attityder som är självdestruktiva eller hindrar en hälsosam livsstil. De flesta KBT-programmen omfattar även utbildning och rådgivning om näringslära.

Vikthanteringsgrupper. Många läkare och näringsrådgivare föreslår att patienterna deltar i en viktkontrollgrupp för socialt stöd. Socialt stöd är viktigt vid viktkontroll, eftersom många som lider av fetma eller en ätstörning kämpar med intensiva känslor av skam. Många isolerar sig från andra eftersom de är rädda för att bli retade eller kritiserade för sitt utseende. Grupper som Anonyma överätare (OA) eller Take Off Pounds Sensibly (TOPS) hjälper medlemmarna på flera sätt: De hjälper till att minska de nivåer av skam och ångest som de flesta medlemmar känner; de lär ut strategier för att hantera motgångar i viktkontrollen; de erbjuder miljöer för att få nya vänner; och de hjälper människor att lära sig att hantera problem på sin arbetsplats eller i relationer med familjemedlemmar.

Kirurgisk

Sedan 2003 är bariatrisk kirurgi det mest framgångsrika tillvägagångssättet för viktkontroll för personer som är morbidt överviktiga (BMI 40 eller högre), eller gravt överviktiga med ytterligare hälsokomplikationer. Kirurgisk behandling av fetma resulterar vanligen i en stor viktnedgång som framgångsrikt bibehålls i mer än fem år. De vanligaste kirurgiska ingreppen för viktkontroll är gastroplastik med vertikalt band (VBG), som ibland kallas ”magklamring”, och gastric bypass . Vertikalt bandad gastroplastik fungerar genom att begränsa den mängd mat som magsäcken kan rymma, medan gastric bypass fungerar genom att förhindra normalt upptag av näringsämnena i maten.

Komplementär- och alternativmedicinska metoder (CAM)

Vissa former av komplementär- och alternativmedicin är fördelaktiga tillägg till program för viktkontroll.

Rörelseterapier. Rörelseterapier omfattar ett antal träningsformer, till exempel tai chi, yoga, dansterapi, Trager-arbete och Feldenkrais-metoden. Många av dessa metoder hjälper människor att förbättra sin hållning och röra sina kroppar lättare samt att hålla sig aktiva. Tai chi och yoga är till exempel bra för personer som måste undvika fysisk träning med hög belastning. Yoga kan också anpassas till en persons individuella behov eller begränsningar med hjälp av en kvalificerad lärare som följer en läkares rekommendationer. Böcker och videor om yoga och viktkontroll finns tillgängliga i de flesta bokhandlar eller hos American Yoga Association.

Spirituell och religiös praktik. Bön, meditation och regelbunden religiös gudstjänst har kopplats till minskad känslomässig stress hos personer som kämpar med viktproblem. Dessutom tycker många att andlig praktik hjälper dem att behålla ett hälsosamt perspektiv på viktkontrollen, så att den inte tränger undan andra viktiga intressen och bekymmer i deras liv.

Kryddapreparat. Den enda typ av alternativ behandling som människor bör vara ytterst försiktiga med att göra till en del av ett viktkontrollprogram är receptfria örtpreparat som marknadsförs som ”fettförbrännare”, muskeluppbyggare eller aptitnedsättande medel. Under en tvåveckorsperiod i början av 2003 rapporterade de nationella medierna om dödsfall eller allvarliga sjukdomar till följd av att man tagit dessa substanser. En av dem är ephedra, en ört som används i traditionell kinesisk medicin och som kan orsaka stroke, hjärtattacker, kramper och psykotiska episoder. Det andra är usninsyra, en förening som kommer från lavar och som kan orsaka leverskador.

Normala resultat

Sedan 2003 behöver mycket mer forskning göras för att öka framgången för viktkontrollprogram. I ett positionspapper som publicerades av American Dietetic Association sommaren 2002 sammanfattas den nuvarande situationen: ”Även om vår kunskapsbas har utökats avsevärt när det gäller den komplexa orsaken till ökad kroppsfett, har få framsteg gjorts när det gäller långsiktiga underhållsåtgärder, med undantag för kirurgi”. De flesta vuxna som deltar i program för bibehållen vikt tycker att det är svårt att ändra de matmönster som man lärt sig under hela livet. Dessutom undermineras deras ansträngningar alltför ofta av vänner eller släktingar, liksom av mediebudskap som uppmuntrar till överätande eller till att använda mat som en stämningshöjande drog. Effektivare program för att bibehålla vikten kan mycket väl bero på breda förändringar i samhället.

Resurser

böcker

american psychiatric association. ”ätstörningar”. i diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition, text revision. washington, dc: american psychiatric association, 2000.

brownell, kelly, ph.d., and judith rodin, ph.d. the weight maintenance survival guide. dallas, tx: brownell & hager publishing co., 1990.

flancbaum, louis, m.d., with erica manfred and deborah biskin. the doctor’s guide to weight loss surgery. west hurley, ny: fredonia communications, 2001.

hornbacher, marya. wasted: a memoir of anorexia and bulimia. new york: harper perennial editions, 1999.

” nutritional disorders: obesity.” section 1, chapter 5 in the merck manual of diagnosis and therapy, edited by mark h. beers, m.d., and robert berkow, m.d. whitehouse station, nj: merck research laboratories, 1999.

pelletier, kenneth r., m.d. ”cam therapies for specific conditions: obesity.” in the best alternative medicine, part ii. new york: simon & schuster, 2002.

periodicals

bellafante, ginia. ”När mitt i livet bara verkar vara en tom tallrik”. new york times, 9 mars 2003 . <www.nytimes.com/2003/03/09/health.html>.

chass, murray. ”pitcher’s autopsy points to ephedra as one factor.” new york times, mars 14, 2003 . <www.nytimes.com/2003/03/14/sports/baseball/14base.html>.

cummings, s., e. s. parham, and g. w. strain. ”position of the american dietetic association: weight management.” journal of the american dietetic association 102 (augusti 2002): 1145-1155.

davis, r. b., and l. w. turner. ”a review of current weight management: research and recommendations.” journal of the american academy of nurse practitioners 13 (januari 2001): 15-19.

drohan, s. h. ”managing early childhood obesity in the primary care setting: a behavior modification approach.” pediatric nursing 28 (november-december 2002): 599-610.

grady, denise. ”för att försöka bli av med fettet förlorade hon sin lever.” new york times, 4 mars 2003 . <www.nytimes.com/2003/03/04/health.html>.

hanif, m. w., and s. kumar. ”pharmacological management of obesity.” expert opinion on pharmacotherapy 3 (december 2002): 1711-1718.

lowry, r., d. a. galuska, j. e. fulton, et al. ”weight management goals and practices among u. s. high school students: associations with physical activity, diet, and smoking.” journal of adolescent health 31 (augusti 2002): 133-144.

malhotra, s., k. h. king, j. a. welge, et al. ”venlafaxine treatment of binge-eating disorder associated with obesity: a series of 35 patients”. journal of clinical psychiatry 63 (september 2002): 802-806.

riebe, d., g. w. greene, l. ruggiero, et al. ”evaluation of a healthy-lifestyle approach to weight management.” preventive medicine 36 (januari 2003): 45-54.

organisationer

american dietetic association. (800) 877-1600. <www.eatright.org>.

american obesity association (aoa). 1250 24th street nw, suite 300, washington, dc 20037. (202) 776-7711 eller (800) 98-obese. <www.obesity.org>.

american society for bariatric surgery. 7328 west university avenue, suite f, gainesville, fl 32607. (352) 331-4900. <www.asbs.org>.

american yoga association. <www.americanyogaassociation.org>.

overeaters anonymous (oa). world service office, p. o. box 44020, rio rancho, nm 87174-4020. (505) 891-2664. <www.oa.org>.

shape up america! c/o webfront solutions corporation, 15757 crabbs branch way, rockville, m. d. 20855. (301) 258-0540. <www.shapeup.org>.

weight-control information network (win). 1 win way, bethesda, md 20892-3665. (202) 828-1025 eller (877) 946-4627.

andra

national institutes of health, national institute of diabetes & digestive & kidney diseases (niddk). choosing a safe and successful weight-loss program. bethesda, md: niddk, 1998. nih publication no. 94-3700.

national institutes of health, national institute of diabetes & digestive & kidney diseases (niddk). känner du till hälsoriskerna med övervikt? bethesda, md: niddk, 2001. nih publication no. 98-4098.

national institutes of health, national institute of diabetes & digestive & kidney diseases (niddk). weight loss for life. bethesda, md: niddk, 2002. nih publication no. 98-3700.

Rebecca Frey, Ph.D.