Varför sjukgymnastik och träning inte hjälper mot höftsmärta

Ross A. Hauser, MD. Caring Medical Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Varför sjukgymnastik och träning inte återställde muskelstyrkan hos patienter med höftartros och idrottare

Patienter är ofta mycket förvirrade över varför ett sjukgymnastikprogram eller ett tränings-/aktivitetsprogram inte hjälpte deras höftsmärta så mycket som de trodde att det skulle göra. Kliniker, läkare och terapeuter är lika förvirrade.

Detta är mycket typiskt för de patienter vi ser. De har gått på sjukgymnastik i månader och ingenting verkar ha förbättrats. Hur kan detta vara möjligt? Många av dessa patienter har lyssnat och läst om ”5 bra övningar” för att stärka höften eller om ”stretch- och förstärkningstekniker” för att öka stödet i höften. Dessa människor har fått höra att träning kommer att leda till större smärtlindring och ökad rörlighet. Så varför fungerar det inte för dem, när sjukgymnastik och träning är så fördelaktigt för så många andra?

I den här artikeln kommer vi att diskutera varför träning och sjukgymnastik misslyckades med att återställa muskelstyrkan hos patienter och idrottare med höftartros och hur regenerativa injektionsbehandlingar av senor och ligament i höften kan tillföra det nödvändiga styrkemotståndet för att göra träning och terapi effektivare för dig.

Om du läser den här artikeln är det mycket troligt att sjukgymnastik inte har hjälpt eller inte hjälper dig. Nu är du lika orolig för att du på grund av PT:s uteblivna resultat kommer att eskaleras till en kirurgisk kandidat eller få dina smärtbehandlingsrecept utökade i styrka.

Fyra månaders sjukgymnastövervakad, progressiv, måttlig och styrketräning var mindre effektiv än vad man trodde för att förbättra muskelstyrka och kraft hos patienter med höftartros

Läkare vid Köpenhamns universitet publicerade i oktober 2017 års utgåva av Physiotherapy Research International (1) en studie där de undersökte patienter med höftartros. Bland de symtom som dessa patienter uppvisade noterades försämringar i muskelfunktionen (muskelstyrka och kraft) och höftens rörelseomfång.

Så satte de igång att jämföra de kort- och långsiktiga effekterna av 4 månader av tre olika typer av terapi/övningar:

• fysioterapeutövervakad styrketräning,
• fysioterapeutövervakad nordisk gång,
• eller oövervakad hemmabaserad träning

De undersökte också effekten av var och en av dem på muskelfunktionen och höftrörelsen hos patienter som diagnostiserats med höftledsartros MEN INTE väntade på höftledsoperation. Så detta är en grupp av patienter vars degenerativa höftsjukdom inte gått tillräckligt långt fram ännu för en höftprotes eller personer som avböjer förslaget att få en höftprotes.

Fyra månaders sjukgymnastövervakad, progressiv, måttlig och styrketräning var mindre effektiv än vad man trodde för att förbättra muskelstyrka och kraft hos patienter med höftledsartros

Resultaten var något överraskande, behandlingarna visade inte på några signifikanta skillnader mellan grupperna för förbättringar av muskelstyrka och kraft eller höftledsrörelse vid alla tidpunkter.

Forskarna var tvungna att dra följande slutsats:

• Fyra månaders sjukgymnastövervakad, progressiv, måttlig och styrketräning var mindre effektiv än man trodde för att förbättra muskelstyrka och kraft hos patienter med höftartrit som inte väntar på höftledsbyte. Våra resultat kan tyda på att hos dessa patienter är förbättringar av funktionshinder inte nödvändigtvis beroende av förbättringar av styrka och kraft eller höftrörelse.

Så vad forskarna antydde var att den övervakade sjukgymnastiken för styrketräning inte var till någon hjälp. Men promenader och vilka övningar patienten själv kom på var det.

• Här finns en ledtråd om att det inte var sjukgymnastikens styrketräning som var ineffektiv, utan snarare försvagade skadade ligament och senor i höften som inte lyckades ge tillräckligt med motstånd för att göra musklerna starkare.

Vad betyder allt detta? Muskelstyrka och muskelkraft är problem som helt klart måste åtgärdas för att minska smärta och funktionshinder vid höftartros.

Förlust av styrka, muskelkraft och rörelseomfång är tydliga indikatorer på en förestående höftledsoperation. Hos patienter med degenerativ höftsjukdom, där bindväv som t.ex. de senor som fäster höftmusklerna vid benen är skadade. Det är mycket svårt att dra nytta av styrketräning där motstånd behövs eftersom de senor som hjälper till att ge detta motstånd är svaga.

Människor gav upp övningen eftersom den inte hjälpte och de inte hade styrkan att göra den.

Här är en annan ledtråd som visar att dina skadade senor och ligament är problemet. Ett forskarlag från Oslo universitet i Norge utvärderade den långsiktiga effekten av träningsterapi och patientutbildning på rörelseomfång, muskelstyrka, fysisk kondition, gångförmåga och smärta vid gång hos personer med höftartros. I ovanstående studie från Köpenhamns universitet fann man att promenader var fördelaktiga och att patientens eget träningsprogram i hemmet var fördelaktigt. Styrketräning var inte det. Det bör också påpekas att i ovanstående studie väntade personerna inte på höftledsproteser.

Publicerad i tidskriften Physical Therapy, (2) nyckeln till denna studie från Oslo universitet var fokus på promenader som träning. Sex minuters promenad varje dag. Vad forskarna fann var ingen förbättring av rörelseomfång, muskelstyrka eller hur stor sträcka under den 6 minuter långa promenaden som patienten kunde täcka. En annan faktor som forskarna noterade var att 53 % av patienterna följde träningsprogrammet. Folk gav upp. Varför gav de upp? Därför att många deltagare redan hade planerat att få en total höftledsoperation.

• Se vår artikel Bevisen för att alternativ till höftledsoperation kan fungera för dig

Desto mer höftledsartros – desto svagare muskler – desto mer oförmåga att träna – Är du för långt borta?

Vi ska nu lyssna på läkare vid Griffith University i Australien som kommer att berätta om höftledsartrospatienter med försvagade muskler. Forskningen publiceras i den medicinska tidskriften BioMed Central musculoskeletal disorders (3). I grund och botten har de tittat på personer, förmodligen precis som du, personer med avancerad höftartros som har generaliserad muskelsvaghet på den drabbade sidan från ben till tå.

Lärdomar

• Men medan personer med höftartros rekommenderas styrketräningsövningar och terapi är omfattningen och mönstret av muskelsvagheten, inklusive eventuella asymmetrier mellan lemmarna (eventuella benlängdsdifferenser, mer muskler i den ena lemmen än i den andra som orsakar problem relaterade till bristande symmetri) i sjukdomens tidiga skeden oklara.
  • Med andra ord – det finns en fråga om vilken inverkan sjukgymnastik och träning kommer att ha om du är ”lutande” eller obalanserad.
• Nitton (19) personer med milda till måttliga symtom (det gör ont) och röntgenologisk höft (MRT visar höftdegenerativa problem).
  • 12 personer hade ett höftproblem
  • 7 personer hade problem i båda höfterna.

Vad de fann:

Personer med höftartros uppvisade signifikant sämre:

• Knäböjare och knäextensionare rörelseomfång. (Din förmåga att böja knäet till normala värden)
• Hips flexor och hip extensor range of motion (Din förmåga att föra knäet mot bröstet) och hip abductor strength (Din förmåga att röra höften i rotation).
• Atrofi, bilateral höft- och knämuskelförsvagning är vanligt förekommande hos personer med mild till måttlig höftartros. Tidiga interventioner för att rikta in sig på muskelsvaghet och förhindra utvecklingen av styrkeasymmetrier som är karakteristiska för avancerad höftartros. verkar motiverade.

Forskning: Vi vet att höftligamenten är viktiga, de kan vara viktigare än vi tror när det gäller att hjälpa till att återställa muskelstyrkan.

I hela den här artikeln diskuterar vi förlusten av muskelstyrka och människors oförmåga att dra nytta av sjukgymnastik för sin höftsmärta. Vi föreslår också att resultaten av fysioterapi kan förbättras om man stärker och reparerar försvagade och skadade senfästen. Senans enthesis är den vävnadsbit som fäster din muskel vid benet. Termen enthesopati hänvisar vanligtvis till en degenererad enthesis och detta kan ha diskuterats med dig vid något av dina många läkar- eller PT-besök.

Vi kommer att diskutera senor och muskler nedan. Men låt oss stanna här ett ögonblick för att diskutera höftligamenten. Höftligamenten är den starka bindväv som håller bäckenet, höften, lårbenen, korsbenet och ländkotorna på plats. Benen går inte iväg på egen hand eftersom ligamenten håller dem i linje.

När dessa ligament är skadade på grund av degenerativ förslitning går benen iväg och börjar flyta runt. De börjar slå mot varandra i onaturlig skadlig kontakt.

När du först går till en läkare med höftsmärta är det sällsynt att läkaren erkänner att ditt problem kan bero på ligamenten. Anledningen? Ligamenten är inte brosk och de är inte ben. Det är lättare att beskriva för någon att de har ett ”ben på benet” än att försöka beskriva ett ligamentproblem.

Din sjukgymnastik fungerar inte eftersom dina muskler inte får tillräckligt motstånd på grund av försvagade och skadade senfästen.

Läkare som inte känner till eller förstår höftligamenten och deras roll i höftstabiliteten erkänner långsamt ligamenten som ett stort problem vid behandling av höftsmärta. Lyssna på vad ett team av tyska kirurger vid avdelningen för ortopedi vid universitetet i Leipzig nyligen har publicerat i hälsotidskriften PLusOne. 3)

• Vi vet att höftligamenten bidrar till höftstabiliteten.
• Vi vet inte hur ligamentskador påverkar män och kvinnor olika eller hur ligamenten påverkar smärta på insidan, utsidan, framsidan eller baksidan av höften.
• Vi vet inte klart och tydligt hur ligamenten samverkar med andra vävnader som stabiliserar bäckenet och höftleden, eftersom forskningen är knapphändig.

Här är det avslutande uttalandet i tidningens abstract:

• ”En jämförelse av de mekaniska uppgifterna om ligamenten i höftleden tyder på att deras roll sannolikt kan överstiga en funktion som mekanisk stabilisator.”

Din sjukgymnastik fungerar inte eftersom musklerna inte får tillräckligt motstånd på grund av försvagade och skadade senfästen. Senfästena är försvagade eftersom benet som de är fästa vid kanske svävar runt och översträcker fästet. Benet flyter runt på grund av försvagade och skadade ligament.

Tillbaka till musklerna: Det finns begränsade bevis för att sjukgymnastik hjälper patienter med höftartros och vi tror att det kan vara gluteus minimus-muskeln

Forskare i Australien och Nya Zeeland har påbörjat en ny studie. De hoppas kunna besvara frågan om varför sjukgymnastik inte hjälper många patienter.

Här är lärdomarna om vad denna pågående forskning försöker göra som publicerades i den kliniska tidskriften Trials (4):

• Riktlinjerna för klinisk praxis rekommenderar träning som förstahandsval vid höftartrit, men högkvalitativa bevis tyder på att det endast finns små fördelar när det gäller smärta och fysisk funktion, och inga fördelar när det gäller livskvalitet.
• Det är dock möjligt att omfattningen av de fysiska funktionsnedsättningar som identifierats hos personer med höftartrit inte har behandlats på ett adekvat sätt. (Med andra ord motsvarade terapin inte de specifika utmaningar som patienterna stod inför. Personer med betydande höftartros kan ha erbjudits liknande behandlingar som patienter med mild artros).
• Mer framgång kan komma med riktade alternativ inkluderar gångträning för att ta itu med försämringar i gång, motorisk kontrollträning för att ta itu med dysfunktion i den djupa glutealmuskulaturen (gluteus minimus) och progressiva, högintensiva motståndsövningar för att ta itu med atrofi i glutealmuskulaturen.
• Syftet med den här studien är att undersöka effekten av ett målinriktat glutealt rehabiliteringsprogram som innehåller gångträning, motorisk kontroll och progressiv, högintensiv motståndsträning, för att adressera fysiska aktivitetsnivåer och självrapporterad fysisk funktion hos personer med mild till måttlig funktionsnedsättning på grund av höftartros.

Det som den här studien gör är att den fokuserar på gluteus minimus muskeldysfunktion. Målet med studien är att visa att om man gör denna muskel starkare kan man eliminera mycket smärta hos patienter med höftartros och förbättra rörlighet och funktion.

Oförmågan att dra nytta av styrketräning är ett tydligt tecken på total höftledsdegeneration

Det är svårt att isolera en del av bäcken-höftspinnkomplexet när man behandlar en patient med problem med Gluteus Medius tendinopati.

• När höftledsregionen blir instabil försöker musklerna, bland annat Gluteus Medius, att skapa stabilitet genom att spänna. Som det är fallet med alla leder i kroppen initierar ligament- och seninstabilitet muskelspänningar i ett försök att stabilisera leden.
• Denna kompensationsmekanism för att stabilisera höftleden leder så småningom till att gluteus medius, piriformismuskeln och musklerna i det iliotibiala bandet/tensor fascia lata stramas åt på grund av kronisk sammandragning i ett försök att kompensera för instabiliteten i höftleden. Den sammandragna gluteus medius kan så småningom irritera den trokanteriska bursa, vilket orsakar en trokanterisk bursit.

Den konstanta påfrestningen på musklerna för att producera styrka och stabilitet i höften orsakar faktiskt fler degenerativa problem på grund av senförstöring.

I vår artikel Gluteus Medius tendinopati diskuterar vi hur

• De traditionella och konservativa vårdbehandlingarna av Gluteus Medius tendinopati inte hjälper människor
• Att komma till bevis:
• Behandlingar för Gluteus Medius Tendinopati gör att din höft, nedre rygg, knä och fotled gör ont och gör ont värre?
• Behandlingar för Gluteus Medius Tendinopati för att förbättra sjukgymnastik och lindra smärta.

Proloterapi är effektivare för patienter som utvecklat artros till följd av utvecklingsdysplasi i höften än kirurgi eller träning

I den här artikeln argumenterar vi för att utan starka ligament- och senfästen finns det inte tillräckligt motstånd för att musklerna ska kunna stärkas. På vår klinik tar vi itu med detta problem med hjälp av Prolotherapy.

Prolotherapy är injektion av enkel dextros, socker, som kallar inhemska reparationsceller till områden med skadad mjuk vävnad. Specifikt senor och ligamentfästen.

En studie från februari 2020 kommer till oss från ortopediska kirurger som är verksamma i Turkiet, närmare bestämt avdelningen för ortopedisk kirurgi vid Tokat State Hospital och avdelningen för idrottsmedicin, Health Sciences University Gulhane Medical Faculty, Ankara, Turkiet. Studien publicerades i tidskriften Medical Science Monitor(5)

I studien tittade forskargruppen på patienter som utvecklat artros till följd av utvecklingsdysplasi i höften (höftledens fäste är för grunt). Detta är en viktig orsak till smärta och funktionsnedsättning i höften.

Enligt forskarna var ”syftet med studien att jämföra effektiviteten av proloterapiinjektioner jämfört med träningsprotokoll för behandling av utvecklingsdysplasi i höften.”

• Det fanns 46 höfter hos 41 patienter som hade artros sekundärt till utvecklingsdysplasi i höften som ingick i denna studie.
• Patienterna delades in i 2 grupper:
  • 20 som behandlades med proloterapi och
  • 21 som behandlades med träning.
  • Kliniska resultat utvärderades med en visuell analog skala för smärta (VAS) och Harris hip score (HHS) vid baslinjen, 3 veckor, 3 månader, 6 månader och minst 1 års uppföljning.
• Vid studiens början noterades inga skillnader i smärta och funktion. Sedan började behandlingarna.
• Dextrose Prolotherapy injection recipients outperformed exercise controls for VAS pain change score at 6 months and 12 months and for HHS function scores at 6 months and 12 months.

Studiens slutsats: ”Såvitt vi vet är den här studien den första om effekterna av en injektionsmetod vid behandling av artros sekundärt till utvecklingsdysplasi i höften. Enligt vår studie är Prolotherapy överlägsen övningar. Prolotherapy kan ge en betydande förbättring av de kliniska resultaten vid utvecklingsdysplasi i höften och kan fördröja kirurgi.

I den här videon demonstrerar och beskriver Ross Hauser, MD, Prolotherapy-behandlingen. En sammanfattande transkription finns under videon.

• Detta är en höftbehandling på en löpare som har instabilitet i höften och mycket klickande och poppande i framsidan av höften.
• Den här patienten har en misstänkt labralreva och ligamentskada.
• Injektionerna behandlar den främre delen av höften som inkluderar höftens labrum och Greater Trochanter-området, den inre delen, gluteus minimus behandlas.
• I Greater Trochanter-området sammanstrålar olika fästen för ligament och muskelsnören, inklusive gluteus medius.
• Från den främre delen av höften (1:05) kan vi behandla det pubofemorala ligamentet och de iliofemorala ligamenten
• Från det här bakre tillvägagångssättet kommer jag att injicera lite proliferationsmedel i själva höftleden och sedan kommer vi naturligtvis att behandla alla fästen i den bakre delen av höften och det kommer att inkludera det ischiofemorala ligamentet, de iliofemorala ligamenten. Vi kan också få fram de mindre musklernas fästen, du kommer självklart att få fram några av de mindre musklerna också, inklusive Obturator, Piriformis fästen på Greater Trochanter
• Hälftproblem är allestädes närvarande, höftbandsskador eller instabilitet i höften är en orsak till degenerativa höftsjukdomar och det är anledningen till att människor måste få höftledsbyten.

Har du frågor om hur man kan få sjukgymnastik att fungera bättre för dig? Du kan få hjälp och information av vår Caring Medical personal.

1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Exercise induced effects on muscle function and range of motion in patients with hip osteoarthritis. Physiotherapy Research International. 2017 Oct 3.
2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. Långsiktig effekt av träningsterapi och patientutbildning på försämringar och aktivitetsbegränsningar hos personer med höftartros: Sekundär resultatanalys av en randomiserad klinisk studie. Sjukgymnastik. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. Individer med mild till måttlig höftartros har brister i muskelstyrka och volym i nedre extremiteterna. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):303. Publicerad 2018 Aug 21. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. Omfånget av passiv rörelse som tillåts av höftans kapselligament. Journal of Biomechanics. 2015;48(14):3803-3809.
5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. Målinriktad glutealövning jämfört med skenövning på självrapporterad fysisk funktion för personer med höftartros (GHOst trial-Gluteal exercise for Hip Osteoarthritis): ett protokoll för en randomiserad klinisk prövning. Försök. 2018 Dec;19(1):511.
6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S. Treatment of Osteoarthritis Secondary to Developmental Dysplasia of the Hip with Prolotherapy Injection versus a Supervised Progressive Exercise Control. Med Sci Monit. 2020;26:e919166. Publicerad 2020 Feb 11. doi:10.12659/MSM.919166