Vad är det för ord om Word-katetrar?

En av de allra första medicinska myter jag stötte på var packningen av abscesser. Det är ganska tydligt att packning inte ger någon nytta vid små abscesser, men ökar avsevärt smärtan för våra patienter. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Eftersom jag vet detta har jag alltid varit förvirrad när det gäller hanteringen av Bartholins abscesser. Även om de är ytterst smärtsamma är detta relativt små abscesser i ett område av kroppen med utmärkt vaskularitet och läkning. Det är logiskt att hantera dem precis som vilken liten abscess som helst, men jag har alltid fått lära mig att dessa abscesser absolut krävde packning – och inte vilken packning som helst, utan den speciella (och ibland svåra att hitta) Word-katetern. Var detta en evidensbaserad undervisning eller bara ännu en medicinsk myt som förts vidare från generation till generation? Låt oss titta på några bevis.

Teorin är att om man lämnar en Word-kateter på plats förhindrar man sårläkning, vilket resulterar i en epiteliserad fistel som förhindrar att abscessen återkommer i framtiden. Bevisen för att dessa katetrar gör något sådant är dock allvarligt bristfälliga.

Observationsdata
RCT #1: Word catheter vs Marsupialization
RCT #2: Marsupialization vs incision and drainage.
Enligt en systematisk genomgång av Bartholins behandling
Sammanfattning

Observationsdata

Låt oss börja med observationsstudierna, eftersom detta är de data som har styrt vår praxis i årtionden, och det är alltid intressant att ta ett historiskt perspektiv på moderna medicinska metoder.

Word B. Kontorsbehandling av cysta och abscess i Bartholins körtelgång. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

Det är den här: den ursprungliga artikeln av Dr. Word. Det är en fallserie (med mycket begränsad information) av 68 kvinnor med Bartholins cystor eller abscesser (40 cystor och 32 abscesser), alla behandlade med variationer av Word-katetern så som han utvecklade den. Det förekom inga återkommande infektioner, men cystan återkom hos 2 patienter (1 6 månader och 1 5 år efter ingreppet). Det finns inga uppgifter om katetrar som faller ut, men det låter som om han sydde fast dem i blygdläpparna i denna kohort. Det nämns inget om mindre allvarliga biverkningar, men det fanns två betydande biverkningar: en nekrotisk abscess orsakad av erosion av ballongen i labias kutana yta och en patient som behövde läggas in på grund av att katetern fördes in mellan den vestibulära slemhinnan och cystväggen.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulisering: en effektiv behandling av Bartholins abscesser och cystor. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Detta är en fallserie av fistulisering med hjälp av en Word-kateter. De omfattar 46 patienter som behandlades under en period av 12 år. Endast 4/46 patienter (9 %) fick sin kateter att falla ut före slutet av behandlingsperioden. Ett betydande antal patienter krävde ett förnyat ingrepp (8/46; 17 %) i genomsnitt 9 månader senare. De rapporterade ingen information om säkerhet eller biverkningar.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Detta är en prospektiv fallserie av 58 kvinnor med Bartholins abscesser. 23 genomgick marsupialization och 35 fick en Word-kateter placerad. Läkaren misslyckades med att placera ordkatetern hos 1 av de 35 patienterna. 7 av Word-katetrarna föll ut (3 under de första 24 timmarna och de övriga 4 efter 11 dagar). 7 av dessa 8 patienter klarade sig bra, men det uppstod en återkommande abscess hos 1 patient hos vilken katetern föll ut efter 24 timmar. Ordkatetern resulterade framgångsrikt i epitelisering hos 27/35 (77 %) av kvinnorna. Det förekom milt till måttligt obehag hos en handfull patienter (kanske 10 – manuskriptet är inte tydligt). Det fanns inga återfall efter 6 månader i vare sig Word-katetern eller marsupialiseringsgruppen. Författarens slutsats är att Word-katetern förmodligen är ett säkert och effektivt alternativ till kirurgi, men detta hjälper oss inte att förstå hur detta står i jämförelse med enkel I&D.

Så totalt finns 149 kvinnor representerade här. Patienterna klarade sig i allmänhet bra, men återfallsfrekvensen var så hög som 17 procent inom ett år. Det fanns ett antal biverkningar, både mindre och betydande, men den exakta frekvensen är oklar.

Problemet med alla dessa studier är naturligtvis avsaknaden av en kontrollgrupp. Vi har ingen aning om hur dessa kvinnor skulle ha klarat sig med ett enkelt snitt och dränering jämfört med att använda Word-katetern. Även om det är relativt säkert bör man räkna med lätt till måttligt obehag, och det har rapporterats ett par betydande biverkningar.

RCT #1: Word catheter vs Marsupialization

Jag påbörjade denna skrivning för tre år sedan, men blev aldrig klar. På den tiden blev jag något avskräckt av bristen på RCTs i ämnet. När jag stötte på denna nya studie fick det mig att avsluta den, även om uppgifterna förmodligen inte hjälper akutläkare särskilt mycket.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : en internationell tidskrift för obstetrik och gynekologi. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Detta är en multicenter, öppen, randomiserad kontrollerad studie som inkluderade 162 kvinnor med en symptomatisk cysta eller abscess i Bartholinkörteln som krävde behandling. Kvinnorna randomiserades till antingen en Word-kateter eller en marsupialisering. Det primära utfallet var återfall på samma sida inom 1 år. Uppföljningen var utmärkt. Återfall som krävde behandling efter 1 år var lika stort i båda grupperna (12,2 % vs 10,3 %; RR = 1,11; 95 % CI 0,64-1,91; P = 0,70). Det totala återfallet (alla behövde inte behandling) var också detsamma (23 % vs 18 %; RR = 1,2; 95 % CI 0,77-1,83; P = 0,41). Smärtan var högre vid insättning av Word-katetern än vid marsupialization, men såg likadan ut vid uppföljningen. De rapporterar inga uppgifter om biverkningar.

Oppenbarligen utför vi inte marsupialiseringsprocedurer på akutmottagningen, så dessa uppgifter är inte direkt tillämpliga. Det är bra att veta att Word-katetrar inte är sämre än ”gold standard”-förfarandet. Tyvärr är det jag egentligen vill veta om något av dessa förfaranden är bättre än enbart incision och dränering. Jag tror att siffrorna från denna studie, som är en prospektiv RCT snarare än en fallserie, förmodligen är mer tillförlitliga än siffrorna i dessa observationsstudier. Därför tror jag att den bästa uppskattningen av återfallsfrekvensen för Bartholins abscesser är 12-23 %.

RCT #2: Marsupialization vs incision and drainage.

Det finns ingen direkt jämförelse mellan Word-kateter och enkel incision och dränering. Den första RCT:n visade dock att marsupialisering och Word-kateter förmodligen har samma resultat. Därför kan en jämförelse av marsupialisering och I&D kanske hjälpa oss.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Behandling av Bartholins abscess. Marsupialisering kontra incision, curettage och suturering under antibiotikatäckning. En randomiserad studie med 6 månaders uppföljning. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Detta är en RCT som randomiserade 36 kvinnor med Bartholins abscesser till antingen marsupialisering eller ”Ellis’ metod”. Ellis-metoden innebär ett enkelt snitt och dränering, följt av en curettage av abscessens vägg, och sedan sys snittet faktiskt igen. Alla patienter behandlades med antibiotika (klindamycin). Det fanns inga statistiska skillnader mellan grupperna. Det förekom 2 återkommande abscesser i gruppen med primär stängning (11 %) jämfört med ingen i marsupialiseringsgruppen, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. De noterar dock att under året före denna studie inträffade recidiv hos 2 av 19 patienter (11 %) som genomgick marsupialisering.

Oppenbarligen är dessa data ofullständiga. En skillnad på 11 % mellan de två grupperna kan vara viktig, men små tal tillåter statistiska anomalier. Återfallsfrekvensen i I&D-gruppen var densamma som i de historiska kontrollerna och densamma som vi såg i de andra studierna ovan. Detta förfarande låter ganska likt en standard I&D, men hade vissa skillnader. Curettaget är mer aggressivt än en enkel I&D, men vi brukar inte heller sy ihop våra I&D:s med sutur. Det är inte klart hur dessa skillnader skulle påverka praktiken.

Enligt en systematisk genomgång av Bartholins behandling

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstetrical & Gynecological survey. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Detta är en systematisk översikt som tittar på alla behandlingsmetoder för Bartholin duct cystor och abscesser. De uteslöt icke-engelska prövningar och alla prövningar före 1982. De inkluderar 24 prövningar, men det fanns bara 5 kontrollerade prövningar, och de allra flesta var fallserier. Detta är alltså en ofullständig genomgång av ofullständiga prövningar, men jag anser att den representerar de bästa tillgängliga bevisen. Några slutsatser:

Det finns många olika alternativ för att hantera detta tillstånd, inklusive silvernitratablation, koldioxidlaser, nålaspiration, marsupialization, enkel I&D, alkoholskleroterapi och fistulisering (där Word-katetern bara är ett av flera alternativ).

Inget behandlingsalternativ verkar vara bättre än något annat, men bevisen är mycket svaga över hela linjen.

Incision och dränering följt av silvernitratkotteri till hålrummets insida hade en recidivfrekvens på 0-4 %, men de 6 studierna omfattade endast 183 patienter totalt.

Nålaspiration kan vara ett alternativ. Det fanns 4 prövningar som inkluderade totalt 99 patienter. Det fanns totalt 6 återfall (5 i 1 prövning), vilket skulle motsvara en total frekvens på 6 %. Den faktiska återfallsfrekvensen i studierna varierade från 0-17 %. Detta stämmer ganska väl överens med alla andra behandlingsalternativ.
Recidivfrekvensen i 3 fistuliseringsstudier varierade från 4-17 %, vilket återigen är mycket likt alla andra tekniker.

Sammanfattning

Det finns inget enkelt svar. När man tittar på dessa bevis finns det helt klart ingen absolut guldstandardbehandling. Den bästa slutsatsen är helt enkelt: vi vet inte.

Det finns inga bevis som tyder på att det är bättre att använda en Word-kateter än en enkel I&D. Det finns dock inte heller några bevis som visar att Word-katetern är onödig. Vi vet helt enkelt inte.

Min bästa gissning är att Word-katetern kan slängas i mytstapeln. Den blev standardbehandling på grund av några metodiskt dåliga fallserier. Det finns ingen verklig anledning att tro att den fungerar. Om man jämför misslyckandefrekvensen för de olika behandlingsalternativen verkar de alla ganska lika. Det finns inga jämförelser huvud mot huvud, men jag kan inte se någon anledning att tro att det ena alternativet är bättre än det andra.

Jag kommer förmodligen att införliva mer nålaspiration i min praktik. Om återfallsfrekvensen är likartad verkar detta vara ett vänligare alternativ för patienterna. Enkel incision och dränering kommer förmodligen att förbli min primära teknik, med mer avancerade ingrepp som silvernitrat och Word-katetrar reserverade för mer komplicerade patienter, eller återkommande abscesser.

I slutändan kommer jag förmodligen att överlåta beslutet till patienten, även om delat beslutsfattande kan vara svårt när så lite är känt. Jag kan verkligen inte ange några specifika fördelar eller risker för något av förfarandena. Jag kommer att nämna en återfallsfrekvens på mellan 10 och 20 procent oavsett vilket förfarande som används, beskriva vad det innebär och hjälpa patienten att besluta vad som är bäst för henne.

Bakour S. WoMan-Trial RCT: ordkateter för behandling av Bartholin cysta eller abscess verkar vara mer kostnadseffektivt än konventionell incision och dränering. BJOG. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Abscesser: ett öppet och slutat fall! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Rutinpackning av enkla kutana abscesser är smärtsamt och förmodligen onödigt. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomiserad studie som jämför sårpackning med ingen sårpackning efter snitt och dränering av ytliga hudabscesser på den pediatriska akutmottagningen. Pediatrisk akutvård. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459