CASE Förvirring, hallucinationer
Hr G, 57 år, förs till akutmottagningen (ED) från ett hospice för försämrad agitation och psykos under två dagar. Hans fru, som följer med honom, beskriver en två månaders debut av ”förvirring” med tillfälliga visuella hallucinationer. Hon säger att vid baslinjen var G alert och orienterad och kunde delta i samtal på ett lämpligt sätt. Hospiceinrättningen administrerade akutmedicin, inklusive okända doser av haloperidol och klorpromazin, på morgonen före överföringen till akutmottagningen.
Mr. G har en historia av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), ångest och depression som har hanterats i 6 år med flera försök med antidepressiv monoterapi, inklusive fluoxetin, citalopram, mirtazapin, bupropion och augmentation med hjälp av aripiprazol, risperidon, topiramat och zolpidem. Vid tidpunkten för denna sjukhusvistelse kontrolleras hans symtom med klonazepam, 2 mg/d, och trazodon, 50 mg/d. För sin smärta som beror på icke-småcellig lungcancer (NSCLC) får han metadon, 25 mg, 6 gånger om dagen, och hydromorfon, 8 mg, var 4:e timme vid behov, för genombrottssmärta. Herr G genomgick en höger övre lobektomi för 5 år sedan och neurokirurgi med en höger suboccipital kraniektomi för en högersidig metastaserande tumör i lillhjärnan med måtten 2 × 1 × 0,6 cm, tillsammans med kemoterapi och strålning för metastaser i hjärnan för 1 år sedan. Hans sista cellgiftsbehandling var för 3 månader sedan.
På akutmottagningen är G nedsövd och orienterad endast mot person och sin fru. Han observeras mumla osammanhängande. Onormala vitala tecken och laboratoriefynd är förhöjd puls, 97 slag per minut, mild anemi, 13,5 g/dL hemoglobin och 40,8 % hematokrit, en förhöjd glukos på 136 mg/dL och små mängder blod, spår av ketoner och hyalina avgjutningar i urinanalysen. Vitala tecken, laboratorieresultat och fysisk undersökning är okej och inga fokala eller sensoriska neurologiska brister har noterats.
Vad är din differentialdiagnos för herr G?
a) hjärnmetastaser
b) infektion
c) PTSD
d) polyfarmaci
e) bensodiazepinabstinens
Författarnas observationer
Altered mental status (AMS), eller akut förvirringstillstånd, beskriver en individ som misslyckas med att interagera med omgivningsstimuli på ett lämpligt, förväntat sätt. Störningen är vanligtvis akut och övergående.1 Ofta kämpar vårdgivare med att få fram relevanta fakta om patientens sjukdomshistoria och måste använda laboratorie- och diagnostiska data för att fastställa den underliggande orsaken till patientens desorientering.
Det mentala tillståndet innefattar 2 komponenter: upphetsning och medvetenhet. Upphetsning avser en persons vakna tillstånd och hur en individ reagerar på sin omgivning. Försämrad vakenhet kan resultera i varierande tillstånd inklusive slöhet, sömnighet och till och med koma. Medvetenhet är å andra sidan en individs uppfattning av sin omgivning, inklusive orientering mot omgivningen, exekutiva funktioner och minne. Även om vakenhetsnivån styrs av det retikulära aktiveringssystemet i hjärnstammen, förmedlas medvetandet av medvetandet på kortikal nivå. G upplevde ökad vakenhet och AMS med en tydlig beteendeförändring jämfört med utgångsläget. Med ökande frekvens av hallucinationer och agiterade beteenden måste flera tester beställas för att fastställa etiologin till hans förändrade sinnestillstånd (tabell 1).
Vilket test skulle du beställa härnäst?
a) Urindrogsundersökning (UDS)
b) CT av bröstkorgen med protokoll för lungemboli
c) CT av huvudet
d) Blododododlingar
e) Röntgenundersökning av bröstkorgen
EVALUERING Vaken, fortfarande förvirrad
Läkaren på akutmottagningen beställer en UDS, en kontrastlös CT av huvudet och en röntgenundersökning av bröstkorgen för preliminär undersökning för att utreda orsaken till Mr G:s AMS. UDS är negativ för illegala substanser. Den icke-kontrasterade datortomografin av huvudet visar en stabil, höger cerebellär hemisfärlesion från en tidigare lungmetastasering. Herr G:s lungröntgenavläsning beskriver en svårdefinierad opacitet vid vänster lungbas.
Herr G är inlagd på sjukvårdsavdelningen och börjar få dexametason, 8 mg/d, för sin NSCLC med hjärnmetastaser. Klonazepam fortsätter för att förhindra bensodiazepinabstinens. Psykiatrin och den palliativa vården konsulteras för att avgöra om G:s PTSD-symtom och/eller opioider bidrar till hans AMS och psykos. Efter utvärdering rekommenderar psykiatriteamet att man minskar klonazepam till 0,5 mg, två gånger dagligen, startar olanzapin, 5 mg, var 12:e timme, för agitation och psykos som innefattar auditiva och visuella hallucinationer samt paranoida teman relaterade till matkontaminering, och använder icke-farmakologiska interventioner för behandling av delirium (tabell 2). I en prospektiv, randomiserad kontrollerad studie av olanzapin jämfört med haloperidol sågs en klinisk förbättring av deliriska tillstånd hos personer som fick båda antipsykotiska läkemedlen; haloperidol var dock förknippat med extrapyramidala biverkningar. Därför är olanzapin ett säkert alternativ till haloperidol hos deliriska patienter. 2
Psykiatrins konsulttjänst misstänker delirium på grund av polyfarmaci eller herr G:s metastatiska hjärnskada. Andra samarbetande behandlingsteam anser dock att herr G:s presentation påskyndades av en exacerbation av PTSD-symtom på grund av de observerade psykotiska temana, utöver metabolisk encefalopati. Akut stressyndrom kan visa sig genom känslomässig bedövning, depersonalisering, minskad medvetenhet om omgivningen eller dissociativ minnesförlust. Herr G har dock inte tidigare upplevt PTSD-symtom som inneburit förändringar i det mentala tillståndet med fluktuerande orientering och han har inte heller uppvisat ihållande dissociation under psykiatrisk öppenvård. Därför är det osannolikt att PTSD är den primära orsaken till hans sjukhusvistelse.
Det palliativa vårdteamet rekommenderar att man byter ut mr G:s smärtmedicin till metadon, 20 mg, var 6:e timme, för att minska möjligheten att opioiderna bidrar till hans deliriska tillstånd. Herr G:s vårdgivare rapporterar att lungröntgen är misstänkt för lunginflammation och börjar ge honom levofloxacin, 500 mg/d.
.