US Pharm. 2008;33(4):12-15.
Utslag är allestädes närvarande i den amerikanska befolkningen och är en av de vanligaste orsakerna till apoteks- och läkarbesök. Detta beror på att utslag kan orsakas av många icke-allergiska problem, men också av exponering för tusentals kemikalier och andra ämnen samt dussintals andra diagnoser. Dermatit orsakar över sju miljoner läkarbesök per år och över 430 000 besök på sjukhus i öppenvården.1 Patienter som väljer att behandla sig själva är inte medräknade i dessa siffror, men omfattar utan tvekan miljontals fler.
De viktigaste kategorierna av dermatit
Flera etiologier är ansvariga för majoriteten av dermatitfallen. Apotekare måste ha en grundlig förståelse för var och en av dem.
Allergisk kontakt: Detta kräver sensibilisering, med en dermatit som uppstår vid återexponering. Därför kommer okänsliga personer inte att reagera på det potentiella allergenet, medan tidigare sensibiliserade personer kan reagera våldsamt. Patienterna kan reagera på kemikalier som skor eller glasögon tillverkas av, kosmetika, doftämnen, rengöringsmedel, billiga smycken, kläder, växter, sårförband, snus och praktiskt taget tusentals andra ämnen.2-10 Läsionerna är vanligen vesikulära, med en intensiv pruritus. Patienter som är mer benägna till detta problem är de som ofta kommer i kontakt med främmande ämnen, t.ex. frisörer.11,12 Allergisk kontaktdermatit kan vara självbehandlingsbar med receptfria produkter, såvida inte patienten behöver remiss på grund av komplicerande problem (se Riktlinjer för behandling av dermatit).
Irritant kontakt: Irriterande kontaktdermatit (ICD) uppstår när huden utsätts för mekanisk eller kemisk irritation som direkt skadar vävnaden, och är ansvarig för cirka 80 % av fallen av kontaktdermatit.13 ICD kan särskiljas från allergisk kontaktdermatit i flera avseenden: 1) symtomen börjar ofta inom några minuter eller timmar efter exponeringen, 2) smärta, brännande, stickande och obehag är ofta mer besvärande än pruritus, 3) röda makulaturer, hyperkeratos och sprickor är vanligare än blåsor, och 4) epidermis ser ut att vara glaserad eller skållad.13 Eftersom ICD inte är allergiskt kan alla individer som utsätts för ett liknande trauma drabbas av den resulterande dermatit.13 ICD kan uppkomma om man tvättar händerna för ofta, eftersom rengöringsmedel skadar hudens naturliga lipidbarriär. ICD är också vanligt hos patienter i alla åldrar som upprepade gånger slickar sig på läpparna. Apotekaren kan upptäcka att patienten har ägnat sig åt farliga aktiviteter som har utsatt huden för irriterande kemikalier som syror och baser (t.ex. rengöring av bilbatterier, användning av starka rengöringsmedel). Apotekaren bör råda dessa patienter att i möjligaste mån undvika ytterligare exponering för det irriterande ämnet. Om huden är allvarligt skadad är det klokt att hänvisa till en läkare. Vid mindre irritation kan skyddsmedel som petrolatum hjälpa till att återställa huden till det normala.
Tema: Detta är ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd som utvecklas på grund av en underliggande genetisk defekt, men som förvärras av exponering för miljörelaterade irriterande ämnen eller allergener.14,15 Det förekommer ofta tillsammans med astma och allergisk rinit.15 Tillståndet ökar snabbt i prevalens. Under de senaste 30 åren har det blivit två till tre gånger vanligare.16 Det drabbar 15-20 % av små barn, vilket gör det mycket troligt att farmaceuten kommer att tillfrågas om behandling.14 Läsionerna är röda plack med seröst utflöde, som ofta uppvisar sekundära infekterade excoriationer från upprepad klösning.17 Vanliga platser är kinderna, skinkorna och böjbara områden som knän och armbågar.18 Tillståndet försvinner spontant hos cirka 40 % av barnen i början av tonåren.15 Det kvarstår dock hos 1 % till 3 % av de vuxna.16 Terapin innefattar topiska immunomodulatorer, topiska steroider och andra systemiska behandlingar.15 Av den anledningen är det bäst att farmaceuten hänvisar patienterna till en dermatolog.
Specifika orsaker till dermatit
Det finns några specifika orsaker till dermatit som farmaceuten kanske kan känna igen. Vissa är typiska för allergisk kontaktdermatit, medan andra har en irriterande etiologi.
Postpiercing: Patienter kan rapportera dermatit efter en piercing. I dessa fall kan orsaken vara en allergisk kontaktdermatit inducerad av nickel, guld eller kobolt i smycket som satts in i den konstgjorda kroppsöppningen.19 Patienten bör uppmanas att besöka en läkare för inspektion av det eller de artificiellt skapade såren och rekommenderas att ta av sig smycket tills problemet är löst.
Posttatuering: Den samhällsfarmaceut som tillfrågas om dermatit bör fråga om det är ett område som kan ses. Om så är fallet bör farmaceuten inspektera området för att se om det finns en tatuering. Patienter kan utveckla en allergisk kontaktdermatit mot injicerade pigment som används i permanenta tatueringar.20 Dessa patienter bör hänvisas till en läkarkontroll för att avgöra om andra problem också kan föreligga (t.ex. infektion, immunologisk avstötning av tatueringen). Patienterna är ofta också allergiska mot tillfälliga hennatatueringar, som vanligtvis innebär topisk applicering av sådana ytterligare kemikalier som eteriska oljor, kaffe, te, indigo eller andra allergener.21 Denna typ av lokal reaktion på topiskt applicerade kemikalier kan gradvis avklinga och kan gynnas av kortvarig applicering av receptfria produkter.
Incontinence: Vissa patienter är inkontinenta eller tar hand om en inkontinent make/maka/förälder. De kan fråga apotekaren om dermatit som uppstår i områden som kommer i kontakt med urin och avföring.22 Etiologin är praktiskt taget identisk med blöjutslag, eftersom det är en irriterande typ av kontaktdermatit. Förändringar i hudens pH-värde under ocklusiva inkontinenskläder för vuxna gör att fekala enzymer i avföring kan skada huden. Om huden är skadad bör en läkare konsulteras för att bedöma en eventuell bakterie- eller svampinfektion. Förebyggande åtgärder består i att ta bort urin och avföring från huden så snabbt som möjligt och applicera barriärsalvor med skyddande egenskaper (t.ex. petrolatum).
Insektsinducerad: Apotekaren bör fråga patienten med utslag om nyligen genomförd utomhusaktivitet och eventuell exponering för fästingar, vilket indikerar potentiell borrelia eller Rocky Mountain spotted fever. Utslaget kan vara det typiska erythema migrans för borrelia som orsakas av ett fästingbett; denna lesion kan vara enfärgad röd eller kan uppvisa ett bulls-eye-utseende, med en eller flera ringar runt en central punkt, cirka fyra tum i diameter.23 Rocky Mountain spotted fever börjar vanligen två till 14 dagar efter ett fästingbett, med en feber på över 102F följt av ett utslag efter tre till fem dagar. Utslaget består av rosa/röda makulader som börjar på handleder och fotleder, rör sig till handflator och fotsulor och slutligen omfattar de proximala delarna av armar, ben och bål.24 Ett förvärrat utslag med pruritus, urtikaria, papler, blåsor och exkorierade fläckar kan tyda på skabb.25 Dessa tre utslag som orsakas av insekter är inte kontaktdermatit och måste omedelbart remitteras för läkarvård.
Medelsinducerad: Patienterna bör tillfrågas om de nyligen har applicerat någon aktuell medicinering på området. Neomycin är en av de största bovarna, främst på grund av att patienterna ofta väljer ”trippelantibiotika” (t.ex. Neosporin) i stället för mindre allergiframkallande bacitracin/polymyxin-salvor (t.ex. Polysporin).13 Patienterna kan dock vara allergiska mot ett stort antal andra topiska läkemedel. Om läkemedlet är en receptbelagd produkt ska patienten uppmanas att konsultera förskrivaren för att få råd om vilken väg som är bäst att gå. Om en receptfri produkt är en möjlig orsak (t.ex. en specifik solkräm) kan apotekaren föreslå en alternativ produkt med andra ingredienser.
Riktlinjer för behandling av dermatit
När dermatit är självbehandlingsbar kan farmaceuten vägledas i rekommendationerna för egenvård av flera allmänna regler. Patienter bör remitteras om dermatit kvarstår i mer än sju dagar, verkar klarna för att sedan förvärras, täcker en stor del av kroppen, orsakar allvarlig pruritus eller befinner sig på en plats som är svår att vårda (t.ex. periorbitala områden, konjunktiva, inre näsborrar, hörselgång, vagina). Receptfria produkter ska inte rekommenderas om patienten är yngre än 2 år. Patienter med nässelfeber bör remitteras om nässelfebern har en ovanlig färg, är blåmärken, blåsor eller inte kliar.
Externa analgetika
Dessa är en disparat grupp av produkter med varierande grad av säkerhet och effekt. De flesta är märkta för lindring av smärta och/eller klåda orsakad av mindre hudirritationer eller utslag, t.ex. orsakade av insektsbett eller giftig murgröna, ek och sumak.26
Lokalbedövningsmedel: Dessa bedövar smärta/klåda-receptorer för att lindra obehag vid utslag. De finns i produkter som Itch-X Gel (bensylalkohol, pramoxin), Americaine Aerosol (bensokain) och Dermoplast Hospital Strength Spray (bensokain, mentol).26
Kompromissmedel: Kamfer, mentol och metylsalicylat lindrar också smärta och klåda vid utslag. De finns i Band-Aid Anti-Itch Gel (kamfer), Gold Bond Medicated Anti-Itch Cream (mentol, pramoxin) och Sting-Kill Applicator (bensokain, mentol).26
Antihistaminer: Difenhydramin (t.ex. Benadryl Cream, Gel, Spray) har varit i fokus för FDA:s oro på grund av risken för toxisk psykos när det används vid vattkoppor, giftig murgröna och solbränna, särskilt hos pediatriska patienter. Av denna anledning varnar märkningen för användning på vattkoppor, mässling, blåsor eller stora hudområden utan läkares inrådan. Etiketterna varnar också för samtidig användning med någon annan form av difenhydramin, även orala doseringsformer.26
Hydrokortison: Topiska krämer eller salvor med 1 % hydrokortison lindrar klåda och inflammation vid utslag. Produkterna inkluderar Cortaid, Cortizone, Lanacort och Aveeno Anti-Itch Cream.26
Skyddsmedel: Hudskyddsmedel lindrar mindre irritation och klåda genom att tillhandahålla en mekanisk barriär mot skadliga eller irriterande stimuli. De omfattar petrolatum (t.ex. Vaseline) och kolloidalt havregryn (t.ex. Aveeno Skin Relief Bath Treatment). Externa analgetika och lokalbedövningsmedel marknadsförs ofta som salvor med ett petrolatumbärare, vilket ger ytterligare skyddande fördelar.26
1. Gladman AC. Toxicodendron dermatit: giftig murgröna, ek och sumak. Wilderness Environ Med. 2006;17:120-128.
2. Oztas P, Polat M, Cinar L, et al. Shoe dermatitis from para-tertiary butylphenol formaldehyde. Kontaktdermatit. 2007;56:294-295.
3. Pereira TM, Flour M, Goossens A. Allergisk kontakteksem från modifierat kolofonium i sårförband. Kontaktdermatit. 2007;56:5-9.
4. Kockentiet B, Adams BB. Kontaktdermatit hos idrottare. J Am Acad Dermatol. 2007;56:1048-1055.
5. Seehusen DA, Earwood JS. Kliande utslag nära naveln. J Fam Pract. 2007;56:123-125.
6. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allergisk kontaktdermatit hos barn. Curr Opin Pediatr. 2006;18:385-390.
7. Quartier S, Garmyn M, Becart S, et al. Allergisk kontakteksem till sampolymerer i kosmetika. Kontaktdermatit. 2006;55:257-267.
8. Walsh G, Wilkinson SM. Material och allergener i glasögonbågar: en genomgång. Contact Dermatitis. 2006;55:130-139.
9. Corea NV, Basketter DA, Clapp C, et al. Fragrance allergy: assessing the risk from washed fabrics. Contact Dermatitis. 2006;55:48-53.
10. Rios Scherrer MA, Brand,,o M. Contact dermatitis to snuff. Contact Dermatitis. 2006;55:368-369.
11. Worth A, Arshad S, Sheikh A. Yrkesdermatit hos en frisör. BMJ. 2007;335:399.
12. White IR. Kontaktallergi mot hårfärgningsmedel är ett välkänt problem. Clin Exp Dermatol. 2006;31:724-726.
13. Scalf LA, Shenefelt PD. Kontaktdermatit: diagnostisering och behandling av hudtillstånd hos äldre. Geriatrik. 2007;62:14-19.
14. Buys LM. Behandlingsalternativ för atopisk dermatit. Am Fam Physician. 2007;75:523-538.
15. Tofte S. Atopisk dermatit. Nurs Clin North Am. 2007;42:407-419.
16. Leung AK, Hon KL, Robson WL. Atopisk dermatit. Adv Pediatr. 2007;54:241-273.
17. Kiken D, Silverberg N. Atopisk dermatit hos barn, del 1: epidemiologi, kliniska särdrag och komplikationer. Cutis. 2006;78:241-247.
18. Krol A, Krafchik B. Differentialdiagnos av atopisk dermatit hos barn. Derm Ther. 2006;19:73-82.
19. Abramovits W, Stevenson LC. Handeksem hos en 22-årig kvinna med piercings. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2004;17:211-213.
20. Sweeney SM. Tatueringar: en genomgång av tatueringspraxis och potentiella behandlingsalternativ för borttagning. Curr Opin Pediatr. 2006;18:391-395.
21. Stante M, Giorgini S, Lotti T. Allergisk kontaktdermatit från tillfällig hennatatuering. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:484-486.
22. Nazarko L. Hantering av ett vanligt dermatologiskt problem: inkontinensdermatit. Br J Community Nurs. 2007;12:358-363.
23. Hoppa E, Bachur R. Lyme disease update. Curr Opin Pediatr. 2007;19:275-280.
24. Lacz NL, Schwartz RA, Kapila R. Rocky Mountain spotted fever. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:411-417.
25. Fox GN, Usatine RP. Klåda och utslag hos en pojke och hans mormor. J Fam Pract. 2006;55:679-684.
26. Pray WS. Terapeutiska produkter som inte är receptbelagda. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
27. Friedman T, Shalom A, Westreich M. Självförvållade vitlöksbrännskador. Int J Dermatol. 2006;45:1161-1163.
28. Parish RA, McIntire S, Heimbach DM. Vitlöksbrännskador: ett naturläkemedel som gått snett. Pediatr Emerg Care. 1987;3:258-260.