Ulnar impaction syndrome

Ulnar impaction syndrome, även känt som ulnar abutment eller ulnocarpal impaction eller loading, är ett smärtsamt degenerativt handledstillstånd som orsakas av att ulnarhuvudet stöter på den ulnarsida carpus med skada på triangulära fibrokartilage komplexet (TFCC).

Differentiering från ulnar impingement syndrom är kritisk, vilket beror på en förkortad ulna som stöter mot och orsakar radiell remodellering.

Epidemiologi

Ulnar impaction syndrome uppträder oftast hos medelålders patienter. Majoriteten av fallen förekommer i samband med positiv ulnarvarians eller ökad dorsal lutning av distala radius. Detta kan ses hos patienter med:

• distal radiusfraktur malunion
• ulnär styloidfraktur nonunion
• radialhuvudresektion (t.ex. efter en Essex-Lopresti fraktur-dislokation)
• för tidigt avslutad radialfysen
• medfödda handledsavvikelser

Ulnarimpaktionssyndromet är sällsynt i avsaknad av sådana anatomiska predispositioner, men kan förekomma om det sker en överdriven upprepad belastning av ulnar-carpus i den dagliga aktiviteten 5.

Klinisk presentation

Patienterna presenterar sig med kronisk eller subakut ulnarsidig handledsvärk som förvärras av aktivitet. Det finns ofta associerad svullnad och begränsning av underarmens och handledens rörlighet. Allt som resulterar i en relativ ökning av ulnarvariansen, såsom firma grepp, pronation och ulnardeviation av handleden, kan förvärra symtomen.

Patologi

Som namnet antyder innebär ulnarimpaktionssyndromet att den distala ulnaren impakteras på de ulnarsidiga handledsbenen, särskilt lunaten. Detta resulterar i ett kontinuum av patologiska förändringar som representeras i underavdelningen klass II i Palmer-klassificeringen av TFCC-lesioner 2.

• IIA TFC-komplex slitage
• IIB TFC-komplex slitage, lunate eller ulnar chondromalacia
• IIC TFC-komplex perforation, lunate eller ulnar chondromalacia
• IID TFC-komplex perforation, lunate eller ulnar chondromalacia, perforation av det lunotriquetrala ligamentet
• IIE Perforation av TFC-komplexet, chondromalasi på lunat eller ulna, perforation av det lunotriquetrala ligamentet, ulnokarpal artros

Chronisk abort leder till revor och artros i TFCC.

Radiografiska kännetecken

Bilddiagnostiska fynd av ulnara impaktion kan föregå symtomdebuten. Att känna igen fördelningsmönstret (ulnar, lunate, triquetral) är nyckeln till att ställa diagnosen.

Plain radiograph

Plain radiographs kan förefalla normala vid tidig sjukdom. Allmänna kännetecken är bl.a. följande:

• närvaro av en predisponerande faktor
  • positiv ulnarvarians
  • förra distala radialfraktur med förkortning eller dorsal lutning
  • distal radialresektion
  • Madelung deformitet
• subchondral skleros och cystor i specifik ulnar impaction distribution
  • distal ulna
  • proximal ulnar aspekt av lunate
  • radial aspekt av triquetrum
• ulnokarpal artros vid mer avancerad sjukdom

För att få noggrann tillgång till ulnar varians, måste handleden vara korrekt neutralt placerad med axeln abducerad i 90° och armbågen böjd i 90°. Variansen kan felaktigt minskas i supination och överdrivas i pronation eller vid knytning av näven.

MRI

MR-avbildning är den utredning som väljs för både upptäckt av tidig sjukdom och karakterisering av mer avancerad sjukdom. Kan påvisa syndromets ben-, brosk- och ledbandsegenskaper 3.

Lokalisering av ben-signalförändringar 4:

• ulnarsidan av proximala lunaten ~90%
• radialsidan av proximala triquetrum ~40%
• distala ulna ~10%

Typer av ben-signalförändringar:

• subkondral skleros (låg T1 och T2) vanligast i lunaten
• benödem (hög T2, låg-intermediär T1)
• subkondrala cystor (runda T2 hyperintensiviteter)

Knorpel- och ligamentförändringar:

• chondromalaci av distalt ulnarbrusk (förändrad signal)
• central TFCC signalökning ofta med reva (T2 hyperintensiv vätska)
• lunatotriquetral ligamentavbrott (T2 hyperintensiv vätska) med proximal bågförskjutning

Behandling och prognos

Behandlingen varierar beroende på storleken på den ulnara variationen, Palmers lesionsklass, konturen av den distala ulnaren och förekomsten av lunotriquetral instabilitet.

Palmer klass IIA och IIB lesioner (ingen TFC-perforation) hanteras med öppen waferprocedur (kirurgisk resektion av de distala 2-3 mm av ulnarhuvudets kupol) eller formell ulnarförkortning (excision av en 2-3 mm skiva av ulnarskaftet följt av fixation).

När TFC är perforerad (Palmer klass IIC och IID lesioner) kan ulnahuvudet brytas ner med hjälp av arthroskopisk instrumentering (arthroskopiskt waferförfarande). Detta förfarande är minimalt invasivt, mycket effektivt och möjliggör snabb återgång till normala aktiviteter.

Lesioner i klass IIE hanteras med räddningsprocedurer som fullständig eller partiell resektion av ulnarhuvudet (Darrach-proceduren) eller artrodes av den distala radio-ulnarleden med distal ulnar-pseudoartros (Sauve-Kapandji-proceduren).

Differentialdiagnos

• Kienböcks sjukdom
  • signalförändring i lunaten är vanligen mer diffus och radialsidig
  • ingen ulnar- eller triquetral abnormitet
  • oftast med negativ ulnarvarians
• traumatisk. TFCC-skador
• degenerativ artrit i handleden (SLAC-handled)
  • radiokarpalleden är involverad
• intraossala ganglier
  • vanligtvis radiala sidan av lunaten eller distala lunaten

Se även

• ulnar-sidohandleden och impingement syndrom