Förberedelse av utrustning
Den hydrauliska kapillärinfusionspumpen ska fyllas med 500 cc sterilt vatten och förslutas tätt. Ventilen på kvävetanken som är ansluten till perfusionssystemet ska öppnas till ett tryck på 100 PSI. Maskinens lågtrycksventil ska öppnas till 7 PSI. Knacka försiktigt på transducerns kupol för att avlägsna eventuell luft. Till att börja med är transduktorerna anslutna till anslutningskatetrarna och anslutningskatetrarna är i sin tur anslutna till trippellumenkatetrarna. Slå på perfusionsventilen. Starta den tredubbla lumenkatetern och duodenalkatetern (om de används). Det rekommenderas att perfusionssystemet är påslaget i minst 15 minuter före ingreppet. Man bör se till att undvika luftbubblor (Fig. 10.1).
Duodenoskopet förs in i duodenum på samma sätt som vid ett vanligt ERCP-förfarande. Den kanal som är av intresse kanyleras inledningsvis med en kateter och en styrtråd. Katetrar med en diameter på 5 Fr används i allmänhet. En sphincterotom med tre lumen skulle vara användbar eftersom det har visats att det är lätt att göra den första kanylen med en sphincterotom, och om sphincterotomi måste göras skulle det dessutom leda till kostnadsbesparingar och minska behovet av ytterligare utrustning. Efter selektiv kanulering kan man kontrollera att katetern är placerad genom att försiktigt aspirera. Förekomst av gallmaterial bekräftar förekomst i gallgången (fig. 10.2) och ett klart aspirat tyder på att man kanaliserat bukspottkörtelkanalen (fig. 10.3). Vid behov kan kontrast injiceras i kanalen för bättre visualisering av anatomin och för att utesluta andra strukturella problem. Injektion av kontrast i gallgången före manometri av Oddis sfinkter har visat sig öka medeltrycket men inte det basala sfinktertrycket.11 En sådan utvärdering har inte utförts i bukspottkörtelgången. Det föreslås att om ett kolangiogram eller pankreatogram skulle göras rutinmässigt före manometri kan manometri undvikas om man ser en annan etiologi eller anatomisk abnormitet som kan förklara patientens symtom. Vi injicerar rutinmässigt kontrastmedel i gall- eller bukspottkörtelgångarna för att utvärdera gall- och bukspottkörtelgångarnas anatomi och för att utesluta andra strukturella orsaker, t.ex. förträngningar, stenar etc., som skulle kunna förklara symtomen och göra en manometri onödig. Injektion av kontrast hjälper också till att föra styrtråden djupt in i kanalen utan att den behöver föras in i sidogrenar och eventuellt orsaka perforering av kanalen vid kanylering av bukspottkörtelkanalen. Duktkonfigurationer, inklusive ansa pancreaticus, kommer lätt att ses om den första kontrastinjektionen görs innan man för fram ledningen (fig. 10.4 och 10.5).
Efter injektion av kontrast i kanalen förs en 0,018 tums styrtråd djupt in i den aktuella kanalen och kanylen byts ut om man ska utföra trådstyrd manometri. Över styrtråden förs en manometri-kateter (monorail) djupt in i gallgången eller bukspottkörteln. Vi rekommenderar att man för in katetern djupt in i kanalen och försöker att inte röra någon av kanalens väggar eftersom detta kan leda till falska resultat. Tryckregistreringar erhålls vanligtvis inom kanalen eftersom tidigare studier har visat att personer med SO-dysfunktion har högre intraduktala tryck. Innan manometri-katetern förs in bör man se till att få en duodenal tryckregistrering, som vanligtvis är inställd på nolltryck. Registreringen ska vara lika i alla kanaler och fastställer ett baslinjevärde. Historiskt sett har en extra kateter fästs på duodenoskopets axel och använts för att ge ett kontinuerligt intraluminalt duodenalt tryck. Själva motilitetskatetern bör dras ut försiktigt i 1-2 mm steg medan trycket mäts. Det rekommenderas att man får en avläsning vid varje svart markering medan katetern dras ut och att man registrerar trycket vid varje station under minst två minuter. Fasiska vågor bör registreras separat från de basala trycken. Det är mycket viktigt att ha en kontinuerlig kommunikation mellan endoskopisten och den tekniker/sjuksköterska som hjälper till med manometrin. Information om kateterns position, antalet synliga svarta märken, duodenala kontraktioner och patientens aktivitet bör meddelas av endoskopisten till den tekniker/sjuksköterska som utför inspelningarna. På samma sätt bör teknikern/sköterskan meddela endoskopisten det genomsnittliga baslinjetrycket, fasiska vågor och eventuella störningar i inspelningen. Det är ett lagarbete och kommunikation är nyckeln till korrekt manometri (figurerna 10.6, 10.7 och 10.8 visar normalt duodenalt tryck, förhöjt tryck i biliär sfinkter och fasiska sammandragningar).
Det rekommenderas att man studerar trycket i både biliär- och bukspottkörtelgångarna. Data från flera studier har visat att trycken ofta är onormala endast i ett segment (sphincter choledochus eller pancreaticus) av Oddis sfinkter hos 35-65 % av patienterna.6 Uppgifter tyder också på att personer med pankreatit ofta har onormala basala tryck i pankreasfinktern, medan personer med smärta av biliär typ och onormala leverfunktioner har högre basala tryck i gallgångens sfinkter.12 Det rekommenderas att den manometriska avvikelsen ses i minst 30 sekunder och bör ses vid minst två eller fler genomdragningar. Om basaltrycken däremot är klart normala eller onormala kan man begränsa sig till en enda genomdragning. Variabiliteten mellan observatörerna i manometriska avläsningar är god. Det är omtvistat om mätningen av genomsnittet av de basala mätningarna från de tre portarna i standardkatetern och de två portarna i den modifierade katetern bör användas för att fastställa trycket. Vi utför en stationär genomdragning minst två gånger. Vi gör ett genomsnitt av registreringarna och föredrar att se förhöjda tryck vid mer än en station och i båda pull through-manövrerna.
Tolkning av manometriupptagningarna: Innan tolkning av avläsningar görs bör man se till att upprätta en grundläggande duodenaltrycksregistrering. Typiskt sett är detta genomsnittet av de tre inspelningarna när trippelumenkatetern placeras fritt i duodenum genom duodenoskopet före kanylering. Höjningsanordningen skall vara i nedåtvänt läge och katetern får inte röra någon duodenalvägg för att undvika fel. (Tabell 10.2)
Vi använder för närvarande ett Arndorfer pneumohydrauliskt kapillärperfusionssystem med tre lumen (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (Fig. 10.9). Arndorfers kateter perfunderas med 0,25 ml/minut med destillerat vatten. Effektiviteten av perfusion med fysiologiska lösningar har inte fastställts. Perfusionskatetern har tre sidohål och trycket bör registreras vid alla tre sidohålen.13 Att offra en av portarna för att möjliggöra aspiration har visat sig minska förekomsten av pankreatit vid manometri av bukspottkörtelgången men inte av gallgången.14,15 Aspiration kan inte göras med trådstyrd mano. Perfusion med lägre hastighet skulle kunna mäta den basala sfinktern noggrant, men noggrannheten hos fasiska vågor är otillförlitlig.
När tryckmätningar har gjorts måste man besluta om man ska göra en sfinkterotomi. Tekniker för sfinkterotomi beskrivs på andra ställen i denna bok (se kapitel 12 och 14). För sfinkterotomi måste man ha djup kanylering av den önskade kanalen. Sphincterotomi utförs med en dragande sphincterotom över en styrtråd. Skärtråden ska spåra upp till papillens mitt och vid biliär sfinkterotomi ska den vara orienterad mellan klockan 10 och 12. Automatiserade elektriska generatorer som levererar pulsström minskar överdriven snabb skärning ”dragkedjeeffekten”. Det finns en debatt om överlägsenheten av typen av ström när det gäller att förebygga blödning och pankreatit efter ERCP. I en metaanalys visades det att ren snittström var förknippad med en något ökad risk för omedelbar blödning efter sfinkterotomi; det fanns dock inga signifikanta skillnader i frekvensen för fördröjd blödning eller pankreatit.16 Vi rekommenderar att man använder ren skärande ström för pankreatisk sfinkterotomi och blandad ström för biliär sfinkterotomi med hjälp av elektriska standardgeneratorer.
Oavsett om trycket är förhöjt eller inte eller om biliär och/eller pankreatisk sfinkterotomi utförs, är det numera standardpraxis att placera en stent i bukspottkörteln för att minska risken för pankreatit efter ERP-pankreatit efter manometri (fig. 10.10). Detta har dokumenterats väl i olika studier.17,18 Det är för närvarande oklart om en stent med liten kaliber 3 Fr är bättre än en stent med större borrning. Preliminära data tyder på att en modifierad 5 Fr rak stent med den inre flänsen borttagen är förknippad med lägre frekvens av pankreatit jämfört med 3 Fr pigtail stents.19 Insättning av 3 Fr pigtail stents är lite svårare och man kan endast använda en tråd med en diameter på 0,018 tum.
Katetrar med mikrotransducerare vid katetrarnas spetsar finns tillgängliga och dessa kan registrera realtidsdata när kanylering har uppnåtts. Eftersom det inte förekommer någon perfusion med dessa system kan de minska risken för pankreatit efter ERCP. Dessa katetrar är styvare än de vanliga manometri-katetrarna och är svåra att kanalisera. Användningen är inte utbredd och uppgifterna är begränsade.20
Sleeve-katetrar har nyligen utvecklats. De har fördelen att de har en perfusion på 0,04 ml/min och att vätskan samlas tillbaka i hylsan. Hylsan hjälper också till att stabilisera katetern i sfinkterzonen utan att röra kanalens sidoväggar och ge felaktiga värden. Detta är ännu inte kommersiellt tillgängligt och det pågår kliniska studier för att utvärdera effekten av dessa katetrar21 (Fig. 10.11).