Transmetatarsal amputation: Fallstudie

Titel

Trans-metatarsal amputation: Amputee Case Study

Abstract

Denna fallpresentation visar på de svårigheter som är förknippade med att uppnå ett tillfredsställande funktionellt resultat med en trans-metatarsal amputation. Dessa ingrepp är förknippade med en hög revisionsfrekvens och misslyckanden. Det krävs ett samordnat tillvägagångssätt från planering av det kirurgiska ingreppet till postoperativ vård och rehabilitering. Även om det finns ett antal olika typer av ortoser och proteser att tillgå, finns det få bevis som stöder det ena alternativet framför det andra, vilket gör det svårt att uppnå önskade resultat.

Nyckelord

delvis fotamputation, transmetatarsal amputation, insensate, equino-varus

Klientkaraktäristik

Patienten är en 66-årig kvinna som agerar som vårdare för sin intellektuellt handikappade vuxna son och ger deltidsvård åt ett barnbarn. Hon har typ II-diabetes sedan 6 år tillbaka med retinopati och perifer neuropati. Patienten har en proximal transmetatarsal amputation av höger fot sekundärt till osteomyelit. Två revisioner och ett hudtransplantat krävs för att nå den slutgiltiga längden. Icke-härdande sår på den disto-laterala aspekten av stumpen kvarstod i 15 månader efter det slutliga ingreppet. Trots förekomsten av perifer neuropati fanns det betydande smärta i samband med såret. Ambuleringen begränsades både av smärta och av behovet av att avlasta sårområdet för att underlätta läkningen.

Undersökningsresultat

Patientens diabetes var kontrollerad, kärlförsörjningen intakt. Båda nedre extremiteterna var okänsliga till mitten av tiben. Såret uppvisade klassiska kännetecken för plantar neuropatiskt sår – lokaliserat, ”utstansat” utseende med utveckling av förhårdnad vid peri-wound marginalerna, vilket krävde regelbunden debridering.

Fysisk undersökning noterar generellt begränsat rörelseomfång (ROM) med equinusdeformitet i fotleden vid 15 graders plantarflexion. Det fanns en markant equino-varusdeformitet på stumpen. Det noterades av både patienten och det behandlande teamet att denna position hade blivit mer överdriven sedan amputationen utfördes. Senan i tibialis anterior hade blivit alltmer spänd och framträdande i avsaknad av motstånd från extensor- och laterala muskelgrupper som resecerats vid tidpunkten för ingreppet. Inga senöverföringar eller förlängningar av senan gjordes vid den tidpunkten. Den resulterande positionen av foten fokuserade trycket på sårstället.

Greppet var apropulsivt, med förkortad steglängd och en uttalad haltning (sekundärt till både smärta och ökad funktionell längd på den drabbade sidan på grund av equinus). En zimmerram användes för ambulation. Balansen var dålig, liksom patientens självförtroende. Smärta var också en betydande begränsande faktor. Målen för både patienten och vårdteamet var långsiktig sårläkning och återställande av rörlighet.

Klinisk hypotes

Patientens långvariga sårbildning och fysiska begränsningar är sekundära till diabetes, perifer neuropati och förändrad mekanik. Förbättring av mekaniken i de kvarvarande extremiteterna med hjälp av lämplig sjukgymnastik och ortoser/proteser bör förbättra rörligheten och underlätta sårläkningen.

Intervention

• Lokal sårvård.
• Granskning av medicinska team. Viss oro för att det fanns en oregelbundenhet i slutet av 5:e metatarsalen (på röntgen) som motsvarar sårstället. Ingen åtgärd planerad. Revision av stumpen skulle innebära stor risk för proximal amputation.
• Skofotokläder i gångstil med en djup öppning för att rymma stumpens bredd med innersula och tåfyllare. Skyddar och anpassar även den kontralaterala foten. Fotplatta av kol har lagts till för att förbättra hävstångens längd för framdrivning. Detta främjade ett tidigare hällyft, vilket minskade stabiliteten och ökade skjuvningen vid sårstället. En traditionell fotledningsortos (AFO) misslyckades också.
• Prostetikern föreslog en alternativ AFO. Den främre stötfoten gav motstånd mot benet när det rörde sig framåt under ställningstagandet, kontrollerar hällyftet och underlättar framdrivningen med en styv fotplatta. Tillägget av en fotortos anpassade sig till deformationen och kontrollerar skjuvningen. Omedelbar förbättring av balans och steg, minskad hälta (mindre smärta) och större självförtroende. Inga gånghjälpmedel behövdes. Såret läkte, utan episoder av återfall. Det fanns ett problem med anpassningen eftersom den främre sträckan gick över fotleden. Den främre tibialis senans ”bågsträng” gnuggade mot stöttan, vilket orsakade trauma och påverkade passformen.
• Fysioterapi löste spänningen i tibialis anterior och mobiliserade de mellanfots-, subtalar- och fotledarna. Detta löste de återstående problemen. En pågående behandling i hemmet tillhandahölls. Förbättrad ROM var uppenbar.

Resultat

• Den slutgiltiga sårläkningen.
• Klinisk förbättring och upprätthållande av rörelseomfång i fotled och bakfot på den drabbade extremiteten. Equinusdeformitet finns fortfarande kvar, även om den för närvarande uppmäts till cirka 5 grader. Det krävs ett pågående underhållsprogram för att bibehålla den nuvarande funktionsnivån.
• Lösning av tibialis anterior senan minskar varusläget för stumpen och förbättrar funktionen.
• Lindring av lokal smärta och dess inverkan på gången
• Förbättrad rörlighet, både i det drabbade fot- och fotledskomplexet och i patientens grova rörlighet.

• ”Normaliserad” gång. Återgång till hög nivå av tvåbensbalans, ökad steglängd, ökad muskelstyrka och rörlighet, förbättrad uthållighet och aerob kondition, ökad aktivitet (nivå och omfattning) med samtidig förbättring av det psykologiska välbefinnandet.
• De önskade kliniska resultaten uppnåddes 39 månader efter amputationsproceduren. Efter 6 månader är sårstället fortfarande läkt och det lokala hudtillståndet är utmärkt, och patienten använder mjukgörande medel på både läkta sår och amputationsärr. Patientens aktivitetsnivå har ökat och inkluderar nu en återgång till träningspass varannan vecka för allmän kondition. Patienten fortsätter med sin egen fysioterapiguidade träningsregim i hemmet för att bibehålla ledrörligheten och deltar i 2-4 veckovisa fysioterapisessioner för omvärdering och underhåll.

Diskussion

Partiell fotamputation (PFA) drabbar cirka 2 per 1000 personer i industrialiserade länder, men är förknippad med en hög misslyckandefrekvens och många komplikationer. Vid PFA lämnas patienten med en mindre viktbärande yta som utsätts för större mekanisk belastning. Ulceration uppstår lätt i den okänsliga foten.

Hållandet av en balanserad metatarsal parabola och undvikandet av ojämna bensporrar är avgörande för att undvika misslyckande. Muskelobalans förekommer vid de flesta PFA. Resektion av muskel/senor resulterar i funktionell instabilitet. Equino-varusdeformitet är ofta ett resultat av okontrollerad verkan av gastrocnemius, tibialis anterior och tibialis posterior i kombination med förlust av extensorsenor. Ankel equinus uppstår om Achilles tenotomi eller transfer inte utförs.

Initialt flexibel och reducerbar instabilitet kommer så småningom att bli fixerad, och en nedbrytning av den distala stumpen är oundviklig. Det finns bevis för att när metatarsalhuvudena väl har amputerats är energiproduktionen över fotleden försumbar, och antagandet att PFA är mindre energikrävande än transtibiell amputation är felaktigt. Trots att det finns en rad olika proteser under och ovanför fotleden finns det få bevis för att någon kombination av anordningar är effektiv, vilket gör det svårt att fatta välgrundade beslut om behandlingsalternativ. Faktum kvarstår att ortopedisk/protesmässig behandling är av största vikt för den insensibla foten efter amputation

.