Tonsiller, adenoider och långsiktig immunfunktion

UTSKOTTET: KOMMITTÉN FÖR RESULTATFORSKNING OCH EVIDENSBASERAD MEDICIN

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

I detta bulletin-segment delar AAO-HNSF:s kommitté för resultatforskning och evidensbaserad medicin (OREBM) med sig av höjdpunkter och medföljande kommentarer från en artikel från 2018 med titeln ”Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” av Byars et al.1.

I åratal har vi gett föräldrar råd preoperativt om att även om tonsillerna och adenoiderna är en del av immunsystemet verkar avlägsnandet av dem inte göra någon större skillnad för immunfunktionen på lång sikt. I en nyligen genomförd studie av Byars et al. ifrågasätts dock denna rutinmässiga försäkran.

En genomgång av litteraturen visar att vår standardiserade preoperativa utbildning generellt sett hade ett gott stöd. Det har gjorts många tidigare undersökningar av förhållandet mellan tonsillektomi och immunfunktion. De flesta studier har fokuserat på utvärderingar av humoral immunitet på kort till medellång sikt. Färre har tittat på förändringar i den cellulära immuniteten. En systemisk genomgång från 2015 av Bitar inkluderade 35 artiklar som sträcker sig från 1971-2014, med en urvalsstorlek på nästan 2 000 patienter.2 Trots heterogenitet i studiedesign (kontrollgrupp mot ingen, jämförelse av preoperativa mot postoperativa nivåer) och åldrar på de patienter som ingick, framkom några allmänna teman. De flesta studier visade ingen minskning, eller en obetydlig sådan, av immunglobulinnivåerna. Tre av de studier som jämförde kirurgiska patienter med kontroller fann dock signifikanta negativa förändringar.3-5

En studie tittade specifikt på känslighet för sjukdomar i de övre luftvägarna och förändringar i humoral och cellulär immunitet efter tonsillektomi och fann vissa mindre förändringar i IgA-nivåer och lymfocytpopulationer, men ingen ökning av sjukdomar i de övre luftvägarna.6 Ingen av studierna om cellulär immunitet visade på en negativ effekt och många visade på en förbättring efter operationen. Översiktsförfattarna drog slutsatsen att bevisens tyngd tyder på att det inte fanns någon negativ effekt av tonsillektomi på immunfunktionen.

Byars-studien har ett nytt tillvägagångssätt och fokuserar på kliniska resultat snarare än immunologiska analyser. I deras befolkningsbaserade kohortstudie undersöktes nästan 1,2 miljoner danska individer födda mellan 1979 och 1999. Med hjälp av länkade nationella register jämförde författarna förekomsten av 28 sjukdomar mellan 10 och 30 års ålder hos över 60 000 friska barn som fick sina tonsiller, adenoider eller båda avlägsnade under de första nio levnadsåren (fall) med dem som inte fick det (kontroller). De fokuserade särskilt på infektionssjukdomar, luftvägssjukdomar och allergiska sjukdomar. Efter att ha kontrollerat andra tillgängliga signifikanta variabler fann de att tonsillektomi var förknippat med en nästan tredubbelt ökad risk för en sjukdom i de övre luftvägarna senare i livet. Adenoidektomi förknippades med en ungefär tvåfaldig ökning av risken för kroniskt obstruktiv lungsjukdom och sjukdom i de övre luftvägarna (RR 2,72 95 procent CI 1,54-4,80 och RR 1,99 95 procent CI 1,51-2,63 respektive), medan adenotonsillektomi förknippades med en 17-procentigt ökad risk för infektionssjukdomar (RR 1,17. 95 procent CI 1,10-1,25). I alla 28 sjukdomsgrupper resulterade avlägsnande av tonsiller eller adenoider i en ökning av den relativa risken för 78 procent av dem, vilket tyder på en betydande störning i immunsystemets utveckling med potential att påverka ett brett spektrum av organsystem.

Trots att det finns otaliga störande faktorer som inte kunde mätas i en så stor befolkningsbaserad databasstudie försökte författarna att justera för många potentiella sådana. De kombinerade flera olika nationella register för att sammanställa omfattande hälsohistorier och socioekonomiska historier för alla individer som ingick i analysen. Kovariater inkluderade riskfaktorer som rörde mödrar, födelserelaterade, demografiska och socioekonomiska riskfaktorer. Författarna drog slutsatsen att riskerna för flera sjukdomar senare i livet, inklusive luftvägs- och infektionssjukdomar, ökar betydligt efter avlägsnande av tonsiller eller adenoider, och att fördelarna med dessa operationer tenderar att vara kortsiktiga, medan de potentiella långsiktiga fördelarna är blandade.

I den åtföljande kommentaren påpekar Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 att det finns flera potentiella källor till förvrängningar som skulle kunna snedvrida de samband som författarna bedömde. Dessa inkluderar

1) icke-mättade förväxlingsvariabler såsom exponering för cigarettrök och antibiotikaanvändning,

2) omvänt orsakssamband, där ett underliggande tillstånd som astma kan leda till mer frekvent exponering för hälso- och sjukvård och därmed större möjlighet att bli diagnostiserad med relaterade tillstånd som leder till kirurgi,

3) selektionsbias, där det finns viktiga kända eller okända skillnader i baseline-egenskaper i de två grupperna som kan påverka senare resultat, och

4) mätbias, där felaktig eller inkonsekvent kodning kan införa okänd bias i uppgifterna. Detta är alla övertygande skäl att vara något skeptisk till de resultat som presenteras och att ifrågasätta deras generaliserbarhet utanför studiepopulationen. Trots detta är det definitivt en provocerande och väl genomförd studie som kan nyansera hur vi ger råd till föräldrar när denna alltför vanliga fråga dyker upp.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Samband med långsiktig risk för luftvägssjukdomar, allergiska sjukdomar och infektionssjukdomar vid avlägsnande av polyodlingar och tonsiller i barndomen. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: En systematisk genomgång och metaanalys. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Effekten av tonsillektomi och adenoidektomi på nasofaryngealt antikroppssvar mot poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serumimmunoglobuliner och sekretorisk IgA-brist hos tonsillektomerade barn. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. IgA-nivåer och bärarskap av patogena bakterier hos 27 barn som tidigare tonsillektomiserats. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillektomi och immunförsvaret: en långtidsuppföljningsjämförelse mellan tonsillektomerade och icke tonsillektomerade barn. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Gamla barberare, unga läkare och tonsillektomi. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Borttagning av tonsiller och adenoider i samband med respiratoriska, allergiska och infektiösa sjukdomar. Science Daily.