The Catalyst Center

I enlighet med Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) från 1982 (PL nr 97-248, avsnitt 134) får delstaterna tillhandahålla Medicaid-täckning för barn med allvarliga funktionshinder som är yngre än 19 år och som kräver en vårdnivå som rimligen kan tillhandahållas på ett sjukhus, en kvalificerad sjuksköterskeinrättning eller en mellanliggande vårdinrättning för personer med intellektuella funktionshinder, utan att använda hushållsinkomsten som ett kriterium för att komma i fråga.

När ett barn får utökad vård i en institutionell miljö, bortser Medicaid från familjeinkomst som ett behörighetskrav och gör bedömningen enbart utifrån barnets inkomst. TEFRA/Katie Beckett State Plan Option gör det möjligt att göra detsamma för en familj vars barn behöver vård på den nivå som tillhandahålls på en institution, men som säkert kan vårdas i hemmet, så länge det är kostnadsneutralt för staten att göra det. För närvarande har 18 delstater och District of Columbia valt att genomföra TEFRA/Katie Beckett State Plan Option. Eftersom delstaterna varierar kraftigt när det gäller tillgången till institutionsvård för barn och de kliniska kriterier som de använder för att fastställa ett barns vårdbehov varierar antalet barn och ungdomar med funktionshinder som får Medicaid-förmåner enligt detta statliga alternativ kraftigt från delstat till delstat.

I Minnesota är TEFRA-programmet avsett för barn som behöver institutionsvård. Barn är berättigade som ett hushåll med en person upp till 100 % FPL eller med en inkomstminskning, men utan hänsyn till föräldrarnas inkomst. Familjerna kan behöva betala en månatlig föräldraavgift baserad på familjens storlek och inkomst.

TEFRA-liknande program

Två delstater har genomfört program som liknar TEFRA-alternativet, men som använder sig av delstatliga stadgar eller andra ändringar av delstatliga planer i stället för TEFRA-alternativet. Dessa program utökar rätten till Medicaid till en bredare grupp av barn med funktionshinder än ett TEFRA-program.

I Arkansas kan familjer vars barn kvalificerar sig för TEFRA Home Care for Children (ett look-alike-program) få en glidande avgift baserad på inkomst. Personalen vid Title V/CSHCN förklarar avgiftsstrukturen och ger en uppskattning av den premie en familj skulle behöva betala för att hjälpa dem att avgöra om avgiften skulle vara mer eller mindre än de utgifter som de för närvarande betalar för sitt barns medicinska tjänster.

New Hampshires hemvårdsprogram för barn med svåra funktionshinder använder sig av en enda väg till Medicaid för barn med funktionshinder enligt en statlig lag. Det bortser från föräldrarnas inkomster för barn som behöver institutionell vård, inklusive den typ av vård som är förknippad med Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities (ICF/IID). Detta omfattar barn med funktionshinder, inklusive barn med allvarliga känslomässiga störningar, utvecklingsstörningar eller fysiska funktionshinder, och är således mycket bredare än de flesta TEFRA-programmen.

Andra alternativa vägar till Medicaid för barn med funktionshinder

Pennsylvania Medicaid har en stödkategori för barn som uppfyller SSI:s kriterier för funktionshinder, men vars hushållsinkomster och tillgångar överstiger SSI:s resursgränser. Till skillnad från TEFRA kräver delstaten inte att barnet behöver institutionell vård. I likhet med TEFRA bortser man i PH-95 Children with Special Needs pathway to medical assistance från familjeinkomst. För att ett barn med funktionshinder ska vara berättigat till PH-95 måste familjen, oavsett hushållsinkomst, först ansöka om SSI för barnet. När socialförsäkringsmyndigheten bedömer att barnet inte är berättigat på grundval av hushållets resurser kan barnet sedan ansöka om PH-95 som en familj med en person. Familjerna betalar inga egenavgifter, deltagaravgifter eller månadspremier för denna typ av Medicaid-täckning för ett barn med funktionsnedsättning. PH-95 kan användas som barnets enda form av sjukförsäkring eller som ett komplement till andra försäkringar som familjen eventuellt har och som också täcker barnet. Generellt gäller att om familjen har en annan sjukförsäkring måste de låta barnet fortsätta att omfattas av den. Om delstaterna bedömer att det är ekonomiskt fördelaktigt att göra det kommer de att hjälpa familjen att betala de privata försäkringspremierna och använda PH-95 för att komplettera barnets försäkring och minska familjens utgifter för barnets självrisker, medförsäkringar eller egenavgifter. Om den andra sjukförsäkringen inte ger tillgång till nödvändiga tjänster, t.ex. beteendemedicinska tjänster, terapier, blöjor eller näringstillskott, eller om barnets vårdgivare inte ingår i hälsoplanens nätverk, kan familjen dock, med förhandstillstånd, avstå från annan försäkring för barnet och använda PH-95 som barnets enda form av försäkring.

TEFRA State Plan Option

Källa: O’Malley Watts, M., Cornachione, E. och Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (mars 2016). The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. Tillgänglig på http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

RELATERADE RESURSER

• The TEFRA Medicaid State Plan Option and Katie Beckett Waiver for Children
• Expanding Access to Medicaid Coverage: TEFRA-alternativet och barn med funktionshinder
• TEFRA- och FOA Medicaid Buy-in-programmen: Ett arbetsblad från Catalyst Center
• Public Insurance Programs and Children with Special Health Care Needs: En handledning om grunderna i Medicaid och Children’s Health Insurance Program (CHIP) avsnitt 11: TEFRA/Katie Beckett Option PDF