Inflammatorisk spondyloarthropati
Spondyloarthropati är en term som används för en grupp av inflammatoriska artritrelaterade sjukdomar där engagemanget i ryggmärgens entheser (ligamentinsatser) är framträdande (Thomson och Inman, 1990). Hos människor omfattar dessa sjukdomar ankyloserande spondylit, postinfektiös reaktiv artrit, Reiters syndrom (postreaktiv uretrit, konjunktivit och artrit), psoriasisartrit och artrit i samband med inflammatorisk tarmsjukdom (Thomson och Inman, 1990; Mielants et al., 1991; El-Khoury et al., 1996). Även om ryggraden ofta drabbas är dessa sjukdomar ofta förknippade med artrit som påverkar synoviallederna, särskilt de sakroiliakala lederna (Thomson och Inman, 1990). Enligt skelettstudier verkar spondyloartropati vara utbredd bland däggdjursarter (Rothschild och Woods, 1992b; Rothschild et al., 1993, 1994, 1997; Rothschild och Rothschild, 1994). Många arter, däribland björnar, hyenor och elefanter, är mottagliga för denna sjukdom. Primater från den gamla världen som gorilla (Rothschild och Woods, 1989), gibbon, schimpans, orangutang, babian, dianaap och rhesusmakak (Sokoloff et al., 1968; Nall och Bartels, 1973; Rothschild och Woods, 1991, 1992b, 1992c; Swezey et al, 1991; Rothschild och Rothschild, 1996; Rothschild och Woods, 1996; Rothschild et al.,1997; Rothschild, 2005; Rothschild och Rühli, 2005a, 2005b) och primater från Nya världen, t.ex. marmosets (Callithrix jacchus) (Rothschild, 1993a) kan drabbas. Inom en art som gorilla kan den anatomiska fördelningen av spondloartropati variera hos olika underarter. Detta tyder på skillnader i sjukdomens etiologi som kan relateras till skillnader i livsmiljö (Rothschild, 2005; Rothschild et al., 2005b).
Det har föreslagits att spondylartropati är särskilt vanligt förekommande hos stora arter som primater, men om så är fallet är etiopatogenesen för denna observation fortfarande oklar (Nunn et al, 2007) Spondyloartropati verkar vara särskilt utbredd bland vilda och i fångenskap levande babianpopulationer (Rothschild och Rothschild, 1996) och har ökat i frekvens hos människoapor, babianer och rhesusapor (Rothschild, 2005). Detta tyder på förekomsten av en ny patogen faktor i miljön och en möjlig genetisk predisposition. Nyare studier om etiologin för reaktiv artrit/spondylartropati hos tre underarter av Pan, inklusive Pan paniscus, den sexuellt promiskuösa bonobo (tidigare känd som dvärgschimpans), har dock lett till slutsatsen att livsmiljöspecifika mönster av spondylartropati troligen inte beror på sexuell överföring av ett infektiöst agens, utan snarare på olika exponering för enterit-relaterade infektiösa bakteriella patogener, t.ex. Shigella eller Yersinia (Rothschild och Rühli, 2005a).
Historokompatibilitetsmarkören HLA-B27 är hos människor förknippad, men inte uteslutande, med predisposition för ankyloserande spondylit. Hos rhesusapor kan reaktiv artrit utvecklas i avsaknad av en HLA-B27-liknande molekyl (Urvater et al., 2000). Gorillor med spondylartropati uttrycker MHC-klass I-molekyl som strukturellt skiljer sig från HLA-B27, men båda molekylerna binder argininhaltiga peptider på ett liknande sätt (Urvater et al., 2001). Gemensamt för patienter med spondyloarthropati är en ökad reaktivitet mot bakteriella (Repo et al., 1990) och klamydiala antigener (Rahman et al., 1992). Denna överdrivna reaktion på skador påverkar företrädesvis neutrofila inflammatoriska reaktioner och T-lymfocytaktiviteten (Repo et al., 1990; Toussirot et al., 1994). Det är troligt att flera etiologiska ämnen framkallar denna onormala inflammatoriska aktivitet. Utöver genetiska faktorer måste kronisk virusinfektion, inklusive immunbristvirus, beaktas (Mijiyawa, 1993). Av särskilt intresse för spondyloartropati hos icke-mänskliga primater är sambandet mellan mänsklig spondyloartropati och reaktiv artrit efter gramnegativ bakteriell enterokolit. Bakteriell enterokolit är en vanlig enzootisk sjukdom bland icke-mänskliga primater i både fångenskap och vilda populationer (Paul-Murphy, 1993; Raphael et al., 1995). Liksom för människor är det rimligt att anta att en del av den icke-mänskliga primatpopulationen har en överdriven inflammatorisk reaktivitet mot bakteriella antigener. Den preferentiella spinal och sacroiliacala spridningen av denna sjukdom tros vara relaterad till spårningen av bakteriella eller klamydiala antigener från platsen för tarm- eller urinrörsinflammation till ligamentinsatser på kotorna. Att inflammationen ligger nära ryggraden är dock inte nödvändigtvis ett krav. Polyartrit och ossifierande enthesopati kan framkallas hos råttor med hjälp av injektion av typ II-kollagen i fotbottnen som patogent agens (Gillet et al., 1989). De viktigaste kännetecknen för spondyloartritisk inflammation är dess persistens vid låg intensitet och induktion av ny benbildning. De erosiva lesionerna och ledlesionerna verkar vara relaterade till synovialcellshyperplasi och frisättning av cytokiner, medan tillväxten av osteofyter och den slutliga processen med ankylos måste betraktas som en överdriven reparationsprocess till kronisk inflammation.
Smith et al. försökte experimentellt framkalla reaktiv artrit hos rhesusmakaker genom intraartikulär injektion av Bedsonia-organismer som isolerats från leden hos en patient med Reiters syndrom. Endast en begränsad och lokal artrit i den injicerade leden observerades dock (Smith et al., 1973).
Chronisk spondyloarthropati ger en synlig fixerad deformitet i ryggraden (figurerna 13.12 och 13.13). Vid grov undersökning är det mest typiska fyndet vid spondyloartropati osteofytos som utvecklas på kotkropparnas laterala sidor. Utvidgning och sammanväxning av osteofyter resulterar i ankylos. Ankylos kan drabba andra leder, särskilt de sakroiliakala lederna. I samband med ankylos, både i ryggraden och i perifera leder, kan man se en erosiv artrit som består av en upplösning av benet och ledytan i ledmarginalerna vid de ställen där ligamenten är insatta (entheser). Mikroskopiskt kan man i områden med aktiv sjukdom observera en blandad akut och kronisk inflammatorisk reaktion bestående av neutrofiler, lymfocyter och plasmaceller (Sokoloff et al., 1968; Cawley et al., 1972; Agarwal et al., 1990). Dessa celler finns i en lös fibrös bindväv med framträdande kapillära blodkärl. När synoviala leder är drabbade ses en hyperplasi av synoviala foderceller. I likhet med reumatoid artrit kan synovium ses vid den främre kanten av erosionerna som invaderar ledkanten.
Den känslighet som icke-mänskliga primater har för både spondyloartropati och kronisk enterokolit tyder på att dessa djur är särskilt lämpade för utveckling av en modellsjukdom. En sådan modell skulle kunna leda till bättre förståelse av spondyloartropati hos människor. Experimentella försök att utveckla sådana modeller med bakteriella eller klamydiala antigener överlappar föreslagna modeller för reumatoid artrit. Dessa modeller kommer att diskuteras senare i detta kapitel.