Retrofaryngeal abscess är en potentiellt livshotande infektion i det retrofaryngeala utrymmet som kräver snabb diagnos och aggressiv behandling.
Epidemiologi
Retrofaryngeala abscesser är vanligast hos barn, där 75 % av fallen inträffar före 5 års ålder och ofta under det första levnadsåret 1-3. Detta beror sannolikt på kombinationen av framträdande retrofaryngeal nodalvävnad och frekvensen av infektioner i mellanörat och nasofarynx. Det kan finnas en liten manlig predilektion 3.
Enstaka retrofaryngeala infektioner kan uppstå av en rad andra diverse orsaker, inklusive trauma/injektion av främmande kropp 3. Immunsupprimerade patienter löper också en ökad risk att utveckla en retrofaryngeal abscess.
Klinisk presentation
Presentationen är varierande. I vissa fall presenterar sig barn med ospecifika symtom, inklusive generaliserad irritabilitet, feber och motvilja att äta. I andra fall är dragen mer uttalade, inklusive dregling, feber, svullnad i halsen, begränsat rörelseomfång och stridor, och kliniskt kan presentationen påminna om epiglottit 2,3. Detta är särskilt fallet hos spädbarn 3. Palpabla cervikala lymfkörtlar kan också förekomma. 4.
Alternativt, och ovanligt i utvecklade länder, kan patienterna uppvisa komplikationer till följd av att infektionen utvidgas till angränsande utrymmen (se nedan).
Patologi
Retrofaryngeala abscesser tros uppstå som en komplikation till en primärinfektion någon annanstans i huvudet och halsen, bland annat i nasofarynx, paranasala bihålor eller mellanörat (t.ex. otit), som i sin tur dränerar lymfa till (bland annat) de retrofaryngeala lymfkörtlarna. Andra potentiella källor är infektioner i munhålan och orofarynx (tonsillit, faryngit), diskit/osteomyelit och penetrerande trauma.
Suppuration av dessa noder leder sedan till en utvidgning av infektionen till de omgivande vävnaderna som avgränsas av ansiktsytorna vilket resulterar i en obehindrad potentiell kraniocaudal spridning från skallbasen till mediastinum.
Etiologi
De orsakande agenserna är varierande och inkluderar 2:
- Grupp A Streptococcus
- S. aureus
- H. influenzae
- anaeroba organismer, t.ex. Bacteroides, Peptostreptococcus och Fusobacterium
- M. Tuberkulos: i endemiska områden eller hos personer med nedsatt immunförsvar
Radiografiska kännetecken
Radiografiska bilder
Radiografier, som har den fördelen att de kan tas fram när patienten sitter, visar på en svullnad av mjukvävnaden bakre delen av svalget, med en breddning av den prevertebrala mjukvävnaden. Detta utseende kan inte särskiljas från en prevertebral abscess, och det är viktigt med en noggrann utvärdering av kotkropparna och diskutrymmena.
CT
CT är utmärkt för att utvärdera halsen och kan göra det på kort tid (mycket snabbare än en MRT), vilket är en viktig faktor när man avbildar patienter med potentiell förträngning av luftvägarna. Skanningar bör göras med kontrast för att möjliggöra differentiering av vätskeansamlingar från flegmonös förtjockning (retrofaryngeal cellulit).
Det är dock viktigt att notera att CT har en inte obetydlig frekvens av både falskt positiv (10 %) och falskt negativ (13 %) frekvens när det gäller att upptäcka pus, och som sådan kan kirurgisk utredning behöva utföras på grundval av den kliniska presentationen 2.
Det är viktigt att skilja retrofaryngeal abscess från retrofaryngealt ödem. Äkta abscess har vanligtvis en perifert förstärkande kant med en centralt hypodens samling, expansion av det retrofaryngeala utrymmet och kan innehålla gaslokuler 8.
MRI
MRI har överlägsen kontrastupplösning jämfört med CT och kan förhöra det retrofaryngeala utrymmet med ett antal bildsekvenser, inklusive diffusion.
- T1: central låg till intermediär signal
- T2: central hög signal
- T1 C+ (Gd): perifer förstärkning
- DWI: Det är viktigt att noggrant bedöma hur samlingen förhåller sig till karotisskidan och att utvärdera eventuella vaskulära komplikationer (trombos, pseudoaneurysmbildning).
Behandling och prognos
Behandlingen liknar i princip den för andra infekterade ansamlingar som vanligen kräver både kirurgisk dränering (vanligen utförd via en transoral väg) och intravenös antibiotika. I vissa fall kan enbart antibiotika räcka när samlingarna är små 2.
Med en snabb diagnos, lämplig antibiotika och dränering vid behov återhämtar sig nästan alla patienter utan incidenter.
Komplikationer
Seriösa komplikationer i utvecklade länder med snabb tillgång till avbildning och antibiotika är ovanliga, men självbelåtenhet måste undvikas eftersom retrofaryngeal kan leda till potentiellt livshotande komplikationer inklusive 1-3:
- posterior utbredning till prevertebrala rummet, diskit osteomyelit, epidural abscess
- lateral utbredning som involverar karotis (blödning, pseudoaneurysm, trombos, stenos) och jugularvena (trombos)
- antreore kompression och äventyrande av luftvägarna
- inferior utbredning i mediastinum med mediastinit som följd (t.ex.g. genom inblandning av farosutrymmet, karotisskidan eller visceralutrymmet)
- systemisk spridning och utveckling av sepsis
- Grisels syndrom
- Lemierres syndrom
Differentialdiagnos
- retrofaryngeal cellulit: dvs. samma patologi men ingen abscessbildning
- retrofaryngealt ödem: hypoattenuering utan väldefinierad eller förstärkande kant
- prevertebral abscess: vanligen sekundär till diskit osteomyelit
- retrofaryngealt hematom 5
- blodtäthet/intensitet på CT/MRI
- Capps triad
- vanligtvis hos vuxna
- retrofaryngeal effusion sekundärt till akut kalkfylld prevertebral tendinit 6
- ingen marginell förstärkning
- förkalkning kan ses i musklerna longus capitits och longus colli
- massa som involverar det retrofaryngeala utrymmet: e.t.ex. hemangiom, tumör
- retrofaryngeal pseudotryckning (särskilt hos små barn, dvs. kort hals)
- överdriven nackböjning
- sväljning
- utandning
- utandning