Abstract
Platelet clumping är ett vanligt laboratoriefenomen som försvårar eller utesluter rapportering av antalet trombocyter. Det är ofta, men inte alltid, ett fenomen som vanligen orsakas av antikoagulanten EDTA. Här diskuterar vi ett fall av en 14-årig flicka som visade sig ha trombocytklumpning och diskuterar den utredning hon genomgick för att utreda sin pseudothrombocytopeni.
1. Klinisk presentation
En 14-årig kvinna kom till vårt sjukhus med klagomål på buksmärtor. Fysisk undersökning var okej. Hon hade inga blödningssymptom. Patientens tidigare sjukdomshistoria var signifikant för Klippel-Feil syndrom och hörselnedsättning. Tidigare trombocytantal hade varit inom normala intervall. De kliniska farhågorna för hennes nuvarande låga antal trombocyter omfattade idiopatisk trombocytopenisk purpura och benmärgsundertryckning av en virussjukdom.
2. Laboratorietester och resultat av perifert blodprov
Det trombocytantal som erhölls på prov som samlades i antikoagulans av etylendiamintetraättiksyra (EDTA) var 80 000 mm3. Hemoglobin (Hgb) och WBC var normala. Vid undersökning av perifert blodutstryk (PB) observerades klumpning av trombocyter. Upprepade tester på ett prov som samlats in i natriumcitrat visade ett lika lågt antal trombocyter och PB-utstrykningen visade också trombocytklumpar. En fotomikrograf av hennes färgade PB-utstryk finns i figur 1.
EDTA-beroende pseudothrombocytopeni (EDTA-PTCP) misstänktes och klinikern råddes att skicka ett prov i ett heparinrör. Upprepad testning av det nya provet som antogs vara insamlat i heparin visade normalt antal trombocyter. CBC-data/trombocytantal som erhållits under tidigare månader av tidigare uppföljningsvård granskades; se tabell 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Möte som beskrivs i den här fallrapporten. Provtagning i ett heparinrör noterades i journalen men kunde inte verifieras. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Diskussion
EDTA-beroende pseudothrombocytopeni (EDTA-PTCP) är ett vanligt förekommande laboratoriefenomen med en uppskattad prevalens på 0,1 %-2 % hos sjukhusvårdade patienter . Det beror på in vitro-agglutination av trombocyter i blodprovröret som orsakas av IgM/IgG-autoantikroppar som är riktade mot epitoper på trombocyternas ytglykoprotein (GP) IIb/IIIa. EDTA inducerar en konformationsförändring i GPIIb/IIIa, vilket exponerar dessa epitoper och resulterar i trombocytagglutination . Användning av ett alternativt antikoagulantium, t.ex. citrat eller heparin, kan vara till hjälp. Upp till 17 % av patienterna med EDTA-PTCP uppvisar dock detta fenomen även med citrat .
Bizzaro genomförde en stor studie av EDTA-PTCP-fall och fann att 83 % hade trombocytaggregationsantikroppar. Fenomenet var inte ålders- eller könsrelaterat och var inte heller förknippat med någon särskild patologi eller användning av specifika läkemedel. Det visade att EDTA-beroende PTCP är ett fenomen som är relaterat till förekomsten av naturliga autoantikroppar med trombocytaktivitet och är inte förknippat med någon patologisk betydelse .
Det är viktigt att skilja EDTA-associerad trombocytopeni från den som ses vid von Willebrands sjukdom typ 2B (vWD typ 2B). Kumar och medarbetare rapporterade ett fall av vWD typ 2B hos ett barn som misstolkades som EDTA-PTCP . Patienten presenterade sig med omfattande blåmärken. CBC visade trombocytopeni, baslinjekoagulationsprofilen var normal och PB-utstrykningen visade trombocytklumpning. På grund av de allvarliga blåmärkena misstänktes barnmisshandel, eftersom trombocytopeni först felaktigt uppfattades som orsakad av EDTA-relaterad trombocytklumpning. Ytterligare koagulationsundersökningar visade att von Willebrand-faktorns antigen och ristocetin-kofaktorns aktivitet var låga, och molekylära tester bekräftade vWD typ 2B . Det sistnämnda är en in vivo-förbrukning av trombocyter, vilket resulterar i verklig trombocytopeni. Dessutom är den genomsnittliga trombocytvolymen (MPV) förhöjd vid vWD typ 2B på grund av den förbrukande karaktären och den kompensatoriska regenerativa aktiviteten i den megakaryocytära cellinjen, vilket orsakar en ”vänsterförskjutning” av trombocyterna. Denna morfologiska observation kan bidra till att ytterligare skilja de två tillstånden åt vid en presumtiv undersökning av PB-utstryk. Se figur 2 för morfologisk jämförelse och tabell 2 för jämförande egenskaper.
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Andra möjliga preanalytiska faktorer att ta hänsyn till vid undersökning av trombocytklumpar är bland annat insamlingsmetoden, det vill säga kapillär venös eller linjedragning. Kapillära samlingar är benägna att koagulera och bilda trombocytklumpar. Virusinfektioner, läkemedel och mediciner, särskilt kemoterapeutiska medel, är alla möjliga orsaker till trombocytklumpar.
Klumpning kan också bero på en kombination av mer än en av ovanstående faktorer, och det är möjligt att en tillfällig virusinfektion var en förvirrande orsak hos vår patient (notera den atypiska lymfocyt som tyder på en virusinfektion som syns i figur 1 och CBC-resultaten i tabell 1 som visar fluktuationerna i WBC-, RBC- och Hgb-nivåerna som sammanfaller med episoder av klumpning och som återvänder till normala nivåer tillsammans med trombocytantalet).
4. Rekommendationer
Från en praktisk laboratoriesynpunkt kan utredningen av trombocytklumpning innefatta följande steg tills ett icke-klumpande utstryk erhålls, varvid det bör noteras att steg 3 och 4 är reserverade för de sällsynta fall där steg 1 och 2 inte löser trombocytklumpningen.
Steg 1. Kontrollera metoden för blodprovstagning (t.ex. fingerstick mot venpunktion mot linjedragning) och utesluta blodproppsrelaterad blodpropp.
Steg 2. Testa ett blodprov som samlats i natriumcitrat.
Om klumpning kvarstår, fortsätt till steg 3.
Steg 3. Testa ett prov som samlats i heparin. Om steg 3 inte är möjligt, gå vidare till steg 4.
Steg 4. Ta ett prov i ammoniumoxalat och räkna trombocyter med hjälp av en hemocytometer, om sådan finns tillgänglig, enligt beskrivna metoder.
Moderna hematologiska analysatorer ”flaggar” trombocytklumpar, och detta bör föranleda manuell verifiering genom undersökning av ett färgat PB-utstryk. Att rapportera antalet trombocyter på prover som visar trombocytklumpar kan vara en utmaning. Ett rekommenderat tillvägagångssätt är att inte ge ett trombocyteresultatvärde för ett prov med klumpar om instrumentets räknevärde ligger under den nedre gränsen för det normala, rapportera klumparna och rekommendera något av de steg som beskrivs ovan. Om instrumentets trombocytantal för ett prov ligger inom eller över det normala intervallet kan ett räknevärde ges med en kommentar som noterar förekomsten av trombocytklumpar och föreslår att det verkliga antalet troligen är högre än vad som rapporterats.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att det inte finns några konkurrerande intressen när det gäller publiceringen av denna artikel.