Prospektiv analys av risken för hypotyreos efter hemithyroideektomi

Abstract

Mål. Att utvärdera riskfaktorer och utveckla ett enkelt poängsystem för att gradera risken för postoperativ hypotyreoidism (PH). Metoder. I en kontrollerad prospektiv studie följdes 109 patienter, som genomgått hemithyroideektomi för en godartad sköldkörtelsjukdom, upp i 12 månader. Sambandet mellan kliniska data och PH analyserades med avseende på signifikans. Ett riskpoängsystem baserat på betydande riskfaktorer och kliniska implikationer utvecklades. Resultat. De signifikanta riskfaktorerna för PH var högre TSH-nivå (sköldkörtelstimulerande hormon) och lägre förhållande mellan den återstående sköldkörtelvikten och patientens vikt (härlett viktindex). Baserat på riskfaktorns loggbok tilldelades preoperativ TSH-nivå högre än 1,4 mU/L 2 poäng; 1 poäng var för 0,8-1,4 mU/L. Det härledda viktindexet lägre än 0,8 g/kg tilldelades 1 poäng. Ett riskpoängsystem beräknades genom att summera poängen. Incidensen av PH var 7,3 %, 30,4 % och 69,2 % enligt riskpoängen 0-1, 2 och 3. Slutsats. Riskfaktorer för PH är högre preoperativ TSH-nivå och lägre härlett viktindex. Vårt utvecklade riskpoängsystem är ett giltigt och tillförlitligt verktyg för att identifiera patienter som löper risk att drabbas av PH före operation.

1. Introduktion

Postoperativ hypotyreos (PH) efter hemithyroidektomi förblir oförutsägbar . Den rapporterade incidensen varierar från 0 % till 43 % . Tidiga symtom på PH kan vara sömnighet, trötthet och viktökning. PH behandlas med L-tyroxin, vilket också kan leda till arytmier, osteopeni och osteoporos . Vissa patienter efter hemithyroideektomi kommer dock inte att behöva sköldkörtelhormonersättning eftersom de förblir i euthyroid status. Hur kan vi förutsäga sköldkörtelfunktionen efter hemithyroidektomi?

Förmågan att preoperativt känna igen vilka som löper störst risk att utveckla PH skulle hjälpa till att välja en optimal volym för sköldkörtelresektion. Medan det råder allmän konsensus om att den kirurgiska behandlingen av sköldkörtelcancer är total tyreoidektomi, är den optimala operativa strategin för patienter med godartad sköldkörtelsjukdom fortfarande kontroversiell. De nuvarande indikationerna för hemithyroidektomi är stora godartade knölar, follikulär neoplasm och kompressionsinducerade symtom . Det främsta skälet till att utföra hemithyroidektomi är den förmodat lägre incidensen av postoperativa komplikationer, inklusive recurrent laryngeal nerve palsy och hypoparatyreoidism, och ett försök att uppnå postoperativ euthyroid status . Om det finns en liten (<1 cm) knöl i den kvarvarande körteln men patienten löper stor risk att utveckla PH, kan den optimala operationstypen dock vara total tyreoidektomi. Dessutom skulle en förutsägelse av hypotyreos förbättra patientvården: närmare övervakning eller tidigare inledande av sköldkörtelhormonersättningsterapi skulle kunna vara tillrådligt för högriskpatienter.

Denna fråga har lett till att vi har intresserat oss för att fastställa exakta och enkla kriterier för att förutsäga den kvarvarande sköldkörtelfunktionen preoperativt. Nyligen har vår retrospektiva pilotstudie identifierat tre riskfaktorer för PH efter hemithyroideektomi: preoperativ TSH-nivå, ålder och förhållandet mellan den kvarvarande sköldkörtelvikten och patientens vikt . Vårt nuvarande mål var att utföra en prospektiv studie med utökad lista över potentiella riskfaktorer och att utveckla ett poängsystem för att gradera risken för PH.

2. Material och metoder

Vi utförde en prospektiv studie av patienter som genomgick hemithyroidektomi från januari 2010 till december 2012. Hemithyroidektomi definierades som avlägsnande av den unilaterala sköldkörtelloben, isthmus och, i förekommande fall, den pyramidala sköldkörtelloben. Patienterna uteslöts från studien om (1) de preoperativt fick sköldkörtelhormon för preexisterande hypotyreos och/eller för att förhindra nodultillväxt, (2) det fanns en patologisk diagnos av malignitet i sköldkörteln, (3) de senare genomgick total tyreoidektomi, (4) de fick mediciner som är kända för att förändra sköldkörtelhormon- eller serum-TSH-nivån. Alla patienter var i euthyroid tillstånd preoperativt.

Patienterna delades in i två grupper enligt sköldkörtelfunktionen efter hemithyroideektomi: euthyroid grupp, patienter med normal sköldkörtelfunktion, TSH och nivåer av levotyroxin (LT3) och liothyronin (LT4) inom normala gränser; hypotyreoid grupp, patienter med hypotyreoidism. Hypotyreos definierades som en förhöjd TSH-nivå med eller utan subnormala sköldkörtelhormonnivåer. Ett normalområde för TSH på vår institution var från 0,4 till 4,0 mU/L. Postoperativa TSH- och LT3- och LT4-tester utfördes 2, 6 och 12 månader efter operationen.

Patienterna analyserades med avseende på möjliga riskfaktorer som kön, ålder, kroppsvikt, längd, BMI (kroppsmasseindex), preoperativa serum-TSH-, fria T4-, T3-hormonnivåer, antithyroidperoxidasnivå, sköldkörtelkörtlarnas egenskaper samt extra och slutlig patologisk analys.

Vikten av den kvarvarande loben beräknades med hjälp av mätningarna från ultraljudet i följande ekvation enligt ellipsoidmetoden: (g) = 0,508 × (lobens längd (cm)) × (lobens bredd (cm)) × (lobens djup (cm)). Vi beräknade förhållandet mellan den återstående sköldkörtelvikten och patientens vikt: (g/kg) = (g)/patientens kroppsvikt (kg). Detta förhållande definierades som härlett viktindex.

Den statistiska betydelsen av skillnaden mellan eutyreoida och hypotyreoida grupper analyserades med hjälp av Students -test för kontinuerliga variabler och chi-kvadrat-test för nominella variabler. Logistisk multipel regression utfördes sedan med hjälp av alla faktorer som befanns vara signifikanta vid univariat analys. Baserat på log (oddskvot) för varje riskfaktor tilldelades faktorerna en poäng baserat på dess värde för hypotyreos. Poängsystemet kontrollerades med Hosmer-Lemeshow-testet för god överensstämmelse. Värden på ansågs vara statistiskt signifikanta.

3. Resultat

PH utvecklades hos 20 (18,3 %) av 109 patienter. 90 % av dessa fall manifesterade sig 2-6 månader efter operationen: hypotyreos diagnostiserades efter 2 och 6 månader efter operationen hos 12 (60,0 %) respektive 6 (30,0 %) patienter. 2 (10,0 %) nya fall av hypotyreos dokumenterades efter 12 månader postoperativt. De övriga patienterna förblev eutyreoida under hela studien. Vi har uppmärksammat de patienter som hade en hög men normal postoperativ serum-TSH-nivå efter 2 månader och som inte tog sköldkörtelhormon postoperativt. Serum TSH-nivån hos dessa patienter minskade successivt 0,7 mU/L per 10 månader (figur 1). TSH-nivåns dynamik hos dessa patienter jämfört med alla euthyroida och hypothyroida patienter efter 2, 6 och 12 månader presenteras i figur 1. Karakteristika för patienterna i eutyreoid och hypotyreoid grupp presenteras i tabell 1.

Figur 1

Dynamik av TSH-nivåerna efter hemithyroideektomi hos euthyreotade och hypothyreotade patienter.

Den genomsnittliga preoperativa TSH-nivån i serum var 0,85 ± 0,46 mU/L i den euthyroida gruppen, jämfört med 1,42 ± 0,67 mU/L i den hypothyroida gruppen (). Den genomsnittliga kvarvarande sköldkörtelvikten var 7,05 ± 4,32 g i den eutyreoida gruppen och 4,17 ± 1,82 g i den hypotyreoida gruppen () och det härledda viktindexet (förhållandet mellan den kvarvarande sköldkörtelvikten och patientens vikt) var 0.094 ± 0,050 g/kg i den eutyroida gruppen och 0,057 ± 0,025 g/kg i den hypotyroida gruppen ().

Interessant nog var patienternas medelhöjd i den eutyroida gruppen 1,70 ± 0,09 m jämfört med 1,66 ± 0,08 m i den hypotyroida gruppen (). Grupperna fastställde dock ingen signifikant skillnad mellan patienternas vikt (73,46 ± 15,46 kg jämfört med 74,70 ± 16,56 kg ()) och BMI (25,19 ± 4,24 jämfört med 27,10 ± 6,08 ()). Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan patienternas ålder, kön, preoperativt serum antithyroidperoxidas, fri T4, T3-nivå, höger respektive vänster hemithyroideektomi, sköldkörtelns ekogenicitet, antal noduler och vikt i den resecerade och kvarvarande körteln eller patologisk analys (tabell 2). Den vanligaste slutliga patologiska analysen visade follikulära adenom (37,6 %) och multinodulär struma (32,1 %).

Prediktor Eutyreoid grupp Hypotyreoid grupp Ålder, år 42.3 ± 11,8 44,2 ± 17,8 0,58 Patienternas längd, m 1,70 ± 0,09 1,66 ± 0,08 0,05 Patienternas BMI 25.2 ± 4,2 27,1 ± 6,1 0,11 Nodule number 0.15 Enkel, % 69.1 67.6 Multipel, % 30.9 32.4 Resten av sköldkörtelvikten, g 7.05 ± 4.32 4.17 ± 1.82 0,005 Deriverat viktindex, g/kg 0,094 ± 0,050 0,057 ± 0,025 0.001 Preoperativ serum TSH-nivå, mU/L 0,85 ± 0,46 1,42 ± 0,67 0.00004 Preoperativ serum LT3-nivå, mU/L 4,4 ± 0,9 4,1 ± 0,7 0.07 Preoperativ serum LT4 nivå, mU/L 13,3 ± 2,2 12,5 ± 3,3 0,28 Preoperativ ATPO-nivå 30.7 ± 238,8 9,0 ± 16,3 0,45 Sida av hemithyroideektomi, höger, % 54.3 75,0 0,1

TSH: sköldkörtelstimulerande hormon; ATPO: antithyroidperoxidas; BMI: kroppsmasseindex; n.s.: skillnaden är inte signifikant.

Tabell 2

Univariabel analys mellan posthemithyroideektomi euthyroida och hypotyroida patienter.

Signifikanta prediktorer för PH i den multivariata analysen inkluderade den preoperativa serum TSH-nivån () och det härledda viktindexet (). Dessa prediktorer användes i den logistiska modellen för att förutsäga PH. Enligt den logistiska regressionsekvationen förenklades prediktionsmodellen till cutoff-värden för varje variabel. Variabeln preoperativ TSH-nivå delades in i tre grupper (gränsvärden 0,8 och 1,4 mU/L) och det härledda viktindexet delades in i två grupper (gränsvärde 0,08 g/kg). Med hänsyn till sannolikheten för PH-utveckling i varje variabelgrupp tilldelade vi den högsta poängen 2 till preoperativ TSH-nivå och den högsta poängen 1 tilldelades det härledda viktindexet (tabell 3). Summan av poängen uppskattades. Förekomsten av hypotyreos var 7,3 %, 30,4 % och 69,2 % enligt riskpoängen 0-1, 2 respektive 3 (tabell 4). Hosmer-Lemeshow-testet för god anpassning visade att modellen var väl kalibrerad . Modellens totala prediktiva förmåga att förutsäga PH är 85,4 %.

4. Diskussion

Vårt resultat att 18,3 % av patienterna som utvecklade hypotyreos efter att ha genomgått hemithyroideektomi för godartad sköldkörtelsjukdom överensstämmer med andra som rapporterats i litteraturen. Den rapporterade incidensen varierar från 0 % till 43 %, med de flesta mellan 15 och 30 % . I vår studie, för att övervaka TSH-nivån efter hemithyroidektomi bedömdes serum-TSH de första 2 månaderna och återigen 6 och 12 månader postoperativt. Det är nödvändigt att vänta på minst fyra till fem halveringstider för TSH innan man mäter en serum TSH-nivå postoperativt för att få en korrekt bedömning av det sköldkörtelhormon som produceras av den kvarvarande sköldkörtelloben eftersom serum TSH har en halveringstid på cirka 7 dagar .

Hursomhelst upptäcktes 90 % av PH-patienterna vid 2 och 6 månader postoperativt. Efter 12 månader utvecklades det i 10 % av fallen. Serum TSH-nivån hos patienter som hade hög men normal postoperativ serum TSH-nivå efter 2 månader minskade successivt vilket ledde till en normal sköldkörtelfunktion. Dessa patienter förblev eutyreoida under hela studien. Därför kunde tillståndet för den slutliga sköldkörtelfunktionen fastställas 12 månader efter hemithyroideektomi.

Vi har funnit att förekomsten av PH korrelerade signifikant med högre preoperativa TSH-nivåer i serum. Förutom den preoperativa TSH-nivån hade patienter som utvecklade PH en lägre kvot mellan den kvarvarande sköldkörtelvikten och patientens vikt jämfört med dem som förblev i euthyroid tillstånd (). Flera studier har undersökt riskfaktorerna för att utveckla PH (tabell 5) . De noterade att vissa av de föreslagna riskfaktorerna kan fastställas först efter operationen, medan andra kan upptäckas under den preoperativa perioden. Bland dem noterades allmänt att den preoperativa TSH-nivån hade ett signifikant samband med PH. Såvitt vi vet är våra studier de första som visar sambandet mellan hypotyreos och förhållandet mellan den kvarvarande sköldkörtelvikten och patientens vikt. Detta förhållande är en känsligare parameter än enbart den återstående sköldkörtelvikten ().

Andra studier har pekat på att tyreoidit också är associerad med PH. Patienter som diagnostiserats med tyreoidit visade sig ha större sannolikhet att utveckla hypotyreos efter hemithyroideektomi och behovet av tillskott av sköldkörtelhormon efter hemithyroideektomi var signifikant ökat . Thyroidit kännetecknas också av ökad lymfocytisk infiltration. Det anges också att lymfocytisk infiltration i sköldkörteln, vid tidpunkten för operationen, är en möjlig prediktor för hypotyreos . Dessa faktorer kan dock bedömas på ett tillförlitligt sätt efter operationen och är inte lämpliga för att förutsäga sköldkörtelfunktionen före operationen. Därför tog vi inte med denna variabel i vår analys. Andra rapporter om riskfaktorer för hypotyreos har också visat på kopplingar till anti-TPO-antikroppar, multinodulär struma och preoperativ tyreotoxikos. Vi fann dock ingen signifikant skillnad mellan våra två grupper med avseende på ålder, kön, patientens vikt, kroppsmasseindex, anti-TPO-antikroppar, sköldkörtelns ekogenicitet, antal noduler och vikt i den resecerade och kvarvarande körteln eller patologisk analys.

Det finns vissa begränsningar som bör beaktas när man tolkar denna studie. Vikten av den kvarvarande loben beräknades med hjälp av mätningar från ultraljud vilket är beroende av en läkare. Dessutom, även om det tekniska utförandet av förfarandet för hemithyroideektomi är ganska okomplicerat och ska inkludera resektion av isthmus, kan vi inte utesluta att små variationer i resektionens omfattning kan existera och påverka risken för hypotyreos eftersom mindre kvarvarande sköldkörtelvolym har visat sig öka risken för PH.

Hursomhelst var våra data effektiva för att skapa ett enkelt och exakt riskpoängssystem för att förutsäga hypotyreos före operation. Ur praktisk synvinkel är det av värde att kunna förutsäga den enskilda patientens sannolikhet att utveckla PH när man gör diagnostiska och terapeutiska planer, väljer typ av operation. Noggrannare övervakning eller tidigare inledande av sköldkörtelhormonersättningsbehandling bör rekommenderas för högriskpatienterna.

5. Slutsatser

Efter hemithyroideektomi drabbas cirka 1 av 5 patienter av hypotyreos. 90 % av dessa fall manifesterar sig 2-6 månader efter operationen och det slutliga tillståndet för sköldkörtelfunktionen kunde bestämmas 12 månader efter hemithyroideektomi. Aktuell studie visar att de viktigaste prediktorerna för att utveckla hypotyreos är preoperativ serum-TSH-nivå och förhållandet mellan den kvarvarande sköldkörtelvikten och patientens vikt. Det enkla riskpoängsystem som föreslås i vår studie är ett giltigt och tillförlitligt verktyg för att identifiera patienter som löper risk att drabbas av hypotyreoidism efter hemithyroidektomi före operation.

Etiskt godkännande

Registreringsnumret för försöket hos Vilnius regionala etikkommitté för biomedicinsk forskning är 158200-12-129-05LP8.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.