Den postoperativa apnéutvecklingen är ett stort problem vid kirurgi på nyfödda barn. Spädbarn med högst risk är de som föds för tidigt, de med multipla medfödda anomalier, de med en historia av apné och bradykardi och de med kronisk lungsjukdom. Man tror att etiologin är multifaktoriell. Nedsatt ventilatorisk kontroll och bristande respons på hypoxi och hyperkarbonatism kan förstärkas av anestesimedel. Hypotermi, anemi och trötthet i andningsmuskulaturen kan också spela en roll. Andra riskfaktorer är bland annat postkonceptuell ålder på mindre än 46-60 veckor vid tidpunkten för operationen. Anemi (hematokrit < 30 %) har konstaterats vara oberoende av postkonceptuell ålder när det gäller risk för utveckling av postoperativ apné. I allmänhet är risken för postoperativ apné större ju yngre patientens gestationsålder och postkonceptuella ålder är. Spädbarn med hög risk för utveckling av postoperativ apné kan gynnas av regionalbedövning i stället för allmänbedövning. Om kompletterande sedering används går fördelen förlorad.
Cote kombinerade data från åtta prospektiva studier (255 patienter) för att utveckla en algoritm baserad på gestationsålder, postkonceptuell ålder, apné i hemmet, storlek vid gestationsålder och anemi (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Cotes uppgifter visade att förekomsten av apné efter inguinalbråckreparation inte sjönk under 5 % förrän gestationsåldern nådde 35 veckor och den postkonceptuella åldern nådde 48 veckor, och att förekomsten av apné efter inguinalbråckreparation inte sjönk under 1 % förrän gestationsåldern nådde 32 veckor och den postkonceptuella åldern nådde 56 veckor (eller postgestationsåldern 35 veckor med den postkonceptuella åldern 54 veckor). Alla spädbarn som uppvisar apné, har en historia av apné eller är anemiska bör inte genomgå öppenvårdsoperationer
Bakgrund
Det finns kontroverser om risken för postoperativ apné hos tidigare prematura spädbarn. Slutsatserna av publicerade studier begränsas av det lilla antalet patienter. METODER: Originaldata från åtta prospektiva studier har varit föremål för en kombinerad analys. Endast patienter som genomgick inguinal herniorrhaphy under allmän anestesi ingick; patienter som fick koffein, regional anestesi eller genomgick andra kirurgiska ingrepp uteslöts. En enhetlig definition av apné användes för alla patienter. Elva riskfaktorer undersöktes: gestationsålder, postkonceptuell ålder, födelsevikt, historia av respiratoriskt nödsyndrom, bronkopulmonell dysplasi, neonatal apné, nekrotiserande enterokolit, pågående apné, anemi och användning av opioider eller icke-depolariserande muskelavslappnande medel. RESULTAT: Tvåhundrafemtiofem av 384 patienter från åtta studier vid fyra institutioner uppfyllde studiens kriterier. Det fanns en betydande variation i apnéfrekvens och platsen för apné (uppvakningsrum och postuppvakningsrum) mellan institutionerna (P mindre än 0,001). Det fanns en betydande variation i varaktighet och typ av övervakning, definitioner av apné och tillgång till historisk information. Förekomsten av upptäckt apné var större när kontinuerliga inspelningsanordningar användes jämfört med standardimpedanspneumografi med larm eller sjuksköterskeobservationer. Trots dessa begränsningar fastställdes följande: (1) apné var starkt och omvänt relaterat till både gestationsålder (P = 0,0005) och postkonceptuell ålder (P mindre än 0.0001), (2) en associerad riskfaktor var fortsatt apné i hemmet, (3) spädbarn som var små i förhållande till gestationsåldern tycktes vara något skyddade från apné jämfört med spädbarn som var lämpliga och stora i förhållande till gestationsåldern, (4) anemi var en betydande riskfaktor, särskilt för patienter som var äldre än 43 veckors postkonceptuell ålder; (5) Ett samband med apné med anamnes på nekrotiserande enterokolit, neonatal apné, respiratoriskt nödsyndrom, bronkopulmonell dysplasi eller operativ användning av opioider och/eller muskelavslappnande medel kunde inte påvisas. SLUTSATSER: Analysen tyder på att om man antar att de statistiska modeller som används är lika giltiga över hela det aktuella åldersintervallet och att den genomsnittliga apnéfrekvensen som rapporterats i de analyserade studierna är korrekt och representativ för de faktiska frekvenserna i alla institutioner, så är sannolikheten för apné hos icke anemiska spädbarn som är fria från apné i återhämtningsrummet inte mindre än 5 %, med 95 % statistisk konfidens fram till dess att den postkonceptuella åldern var 48 veckor med en gestationsålder på 35 veckor. Denna risk är minst 1 %, med 95 % statistisk säkerhet, för samma undergrupp av spädbarn, tills postkonceptuell ålder var 56 veckor och gestationsåldern 32 veckor eller postkonceptuell ålder var 54 veckor och gestationsåldern 35 veckor. Äldre spädbarn med apné i uppvakningsrummet eller anemi bör också läggas in och övervakas. Uppgifterna gör det inte möjligt att med säkerhet förutsäga fram till vilken ålder denna försiktighetsåtgärd bör fortsätta att vidtas för spädbarn med anemi. Uppgifterna var otillräckliga för att möjliggöra rekommendationer om hur länge spädbarn bör observeras på uppvaket. Det finns ytterligare osäkerhet i resultaten på grund av de dramatiskt olika frekvenserna av upptäckta apnéer på olika institutioner, vilket tycks vara relaterat till användningen av olika övervakningsutrustning. Med tanke på begränsningarna i denna kombinerade analys måste varje läkare och institution avgöra vad som är en acceptabel risk för postoperativ apné” .
Resultat från Cote et al Meta-Analysis (255 patienter i 8 studier)
- Risk för apné är relaterad till både gestationsålder och faktisk ålder
- Anemi är en riskfaktor
- Apné i hemmet är en riskfaktor
- SGA är skyddande
En viktig fråga när det gäller postoperativ apné hos spädbarn är vem som ska läggas in och övervakas (och under hur lång tid) efter en öppenvårdsoperation. Det mest konservativa tillvägagångssättet är att lägga in (för övervakad 24-timmars observation) alla spädbarn som är yngre än 60 veckor postkonceptuell ålder. Olika sjukhus har olika riktlinjer för intagning efter konceptionell ålder. Förekomsten av betydande apné och bradykardi är högst under de första 4-6 timmarna efter operationen, men har rapporterats upp till 12 timmar efter operationen. En allmänt accepterad riktlinje är att övervaka alla spädbarn som är yngre än 50 veckor postkonceptuell ålder i minst 12 timmar efter operationen. Dessutom kan man om möjligt skjuta upp öppenvårdsoperationer eller elektiva/icke brådskande operationer hos spädbarn som är yngre än 50 veckor efter konceptionell ålder. Högdoskaffein (10 mg/kg) och teofyllin (eftersom nyfödda barn metaboliserar läkemedlet till koffein) har använts som andningsstimulerande medel för att förebygga och/eller behandla postoperativa apnéer. Blodtransfusion hos anemiska spädbarn är inte klart fördelaktigt för att förebygga postoperativ apné. I stället rekommenderas att anemiska barn får järntillskott och att operationen skjuts upp (om möjligt) tills anemin försvinner.