PMC

Diskussion

Möjliga differentialdiagnoser visas i ruta 1. Arteriell ulceration är osannolik med tanke på ulcerationens läge och art, eftersom detta främst skulle drabba de distala extremiteterna av lemmarna. Venös ulceration tenderar att uppstå distalt och vid områden med maximalt beroende och är ofta förknippad med perifert ödem, vilket gör även denna diagnos osannolik. Båda kan bedömas med hjälp av dopplerstudier. Ulcerationernas storlek och deras begränsning till mjukvävnad på lår och kalv talar emot en vaskulitdiagnos, eftersom vaskulitära sår tenderar att vara mer utbredda, med mindre områden som påverkas av inflammatorisk infiltration av små kärl. På samma sätt är mönstret av ulceration inte typiskt för en läkemedelsinducerad vaskulit, vilket också skulle vara mer sannolikt om det fanns en eosinofili.

Mönstret, utseendet och tidsförloppet för ulceration stämmer överens med underliggande kryoglobulinemi, men detta är vanligen förknippat med myelom eller onormal leverfunktion orsakad av hepatit C- infektion. På samma sätt, även om pyoderma gangrenosum är en möjlighet, beskrivs pyoderma lesioner vanligtvis som att de har en upphöjd lila kant, och det finns ingen historia av associerad sjukdom som inflammatorisk tarmsjukdom eller myelom.

En nyligen genomförd genomgång av diabetisk muskelinfarkt har återigen höjt medvetenheten om detta tillstånd, som ofta förbises och som kan förekomma i låren eller vaderna, men detta är vanligtvis förknippat med svullnad av lemmar snarare än ytlig ulceration . Om det föreligger är magnetresonanstomografi av det drabbade området den lämpligaste undersökningen och visar myosit och muskelnekros. En annan differentialdiagnos som bör övervägas hos en kvinna som får warfarin med detta utslagsmönster är hudnekros sekundärt till protein C-brist, men tidsförloppet skulle vara ovanligt. Lämplig hematologisk bedömning skulle vara indicerad. Ett annat alternativ är kalcifylaxi, även om detta är sällsynt hos patienter före dialys och vanligare i samband med svår hyperparatyreoidism.

I detta fall visade den andra biopsin akut inflammation, men inga blodkärl identifierades för att bedöma den typiska förkalkningen och inflammationen som finns vid kalcifylaxi. Detta är ett vanligt problem och illustrerar svårigheten att ställa en histologisk diagnos av kalcifylaxi hos sådana patienter och det kliniska dilemmat huruvida man ska begära ytterligare biopsier för att fastställa en entydig histologisk diagnos, vilket vägs mot att utsätta patienten för ytterligare trauma i områden som är utsatta för dålig sårläkning och potentiell infektion. Vissa författare har faktiskt föreslagit att hudbiopsi inte bör utföras för att bekräfta diagnosen.

Dopplerultraljud av benen visade endast en lindrig sjukdom i den vänstra cruralartären, medan vanlig röntgenundersökning av benen inte var anmärkningsvärd. CT av benen visade ett mönster av tät mikrokalcifiering av det perifera artärträdet med lokaliserad vävnadsnekros. Den slutliga kliniska diagnosen var kalciphylaxi.

Kalciphylaxi, eller calcific uraemic arteriopathy, beskrevs för första gången 1898 och sedan tillkomsten av dialys på 1960-talet har den varit starkt förknippad med njursvikt i slutstadiet . Det är ett mycket allvarligt tillstånd med en rapporterad dödlighet på 45-65 %, som är högre för patienter med mer proximala lesioner . Döden beror vanligen på sepsis till följd av superinfektion av de nekrotiska såren.

Calciphylaxi kännetecknas histopatologiskt av medial förkalkning av de små artärerna och intimal hyperplasi, med efterföljande ischemi i det subkutana fettet och huden (figur 3) . Den är vanligare hos kaukasiska kvinnor och hos dem med ett förhöjt kroppsmasseindex; även om inte alla fallserier är överens verkar den också vara vanligare hos patienter med diabetes . Den uppvisar vanligen erythematösa, indurerade, smärtsamma knölar med tillhörande livedo reticularis. Dessa områden blir snabbt svarta och nekrotiska och förblir ytterst smärtsamma.

Och även om calciphylaxi är förknippad med olika grader av medial förkalkning finns det inget konsekvent samband med kalcium-, fosfat-, kalciumfosfatprodukt- eller parathormon- (PTH-) nivåerna vid presentationstillfället . Detta är en viktig punkt, eftersom tidiga rapporter antydde att det alltid var en komplikation till svår hyperparatyreoidism . Hos den här patienten kan det vara relevant att dosen av den ordinerade alfacalcidoldosen hade ökats sekventiellt under de föregående sex månaderna, trots att serumkalciumet förblev inom det normala intervallet och med minimal förhöjning av PTH. Det är känt att patienter med diabetes och relativ hypoparatyreoidism kan ha snabbare förkalkning av sitt kärlsystem vid kalciumbelastning på grund av utvecklingen av adynamisk bensjukdom och en efterföljande förlust av kalciumbuffring . Det har dock hittills inte gjorts några större studier som har korrelerat dessa biokemiska variabler med den totala dosen av elementärt kalcium som administrerats genom kalciumbaserade fosfatbindare under de föregående månaderna eller åren eller med D-vitamindosen.

Diagnosen av kalcifylaxi är i huvudsak klinisk och kan därför fördröjas genom olämplig utredning. Den diagnostiska undersökningen är en biopsi av god kvalitet, som visar den karakteristiska bilden av medial förkalkning med sekundär inflammatorisk infiltration. Det är viktigt att djupa vävnadsbiopsier tas fram eftersom fynden annars ofta är ospecifika, som i detta fall. Både vanlig röntgen och datortomografi kan visa arteriell förkalkning, men det kan vara svårt att skilja det patologiska mönstret från den normala variation som ses hos patienter med CKD.

Varierade behandlingar har förespråkats, huvudsakligen inriktade på att åtgärda de biokemiska avvikelser som finns vid presentationstillfället. Dessa inkluderar kirurgisk parathyroidektomi eller cinacalcet för att åstadkomma en ”medicinsk parathyroidektomi” för behandling av samtidig hyperkalcemi och hyperparatyreoidism . I fallrapporter har man beskrivit användningen av bifosfonater och hyperbariskt syre, det senare för att förbättra syretillförseln till ischemisk vävnad. Det kanske mest lovande medlet är natriumtiosulfat, som har rapporterats ge betydande förbättringar i ett antal fallrapporter och små översikter . Som så ofta är fallet när ett antal olika behandlingar för ett tillstånd har prövats finns det dock inga goda bevis för att de är effektiva, och det krävs ytterligare uppgifter innan man kan rekommendera någon specifik kombination av behandlingar. Eftersom natriumtiosulfat utsöndras av njurarna är det dessutom problematiskt att använda detta medel hos patienter före dialys. Högdossteroidbehandling kan vara användbar för att minska den intensiva smärta och vävnadsinflammation som förekommer vid detta tillstånd, men det finns en ökad risk för sepsis och inga bevis för bättre resultat. Eftersom infektion är den slutliga händelsen hos de flesta patienter används antibiotika också i stor utsträckning. Vid presentationstillfället är behandlingen av nekrotisk, dåligt genomblödd vävnad dock sällan framgångsrik. Den viktigaste behandlingen är att ge adekvat smärtstillande behandling och att utesluta eventuell samtidig patologi; för perifera lesioner kan amputation vara nödvändig. I framtiden kan fokusering på förebyggande av den mediala förkalkningen bidra till att minska den höga dödligheten i detta tillstånd.