Justice
Det mest uppenbara moraliska problemet är den redan existerande ”ojämlika döden”. Som Mauron hävdar är denna ojämlikhet, som råder både mellan första och tredje världen och mellan rika och fattiga i de västerländska välfärdssamhällena, det främsta etiska hindret. Hur kan vi rättfärdiga att försöka förlänga livet för dem som redan har mer?8
Siffrorna talar för sig själva: i ett antal afrikanska länder söder om Sahara är den förväntade livslängden mindre än 40 år. Den genomsnittliga livslängden i rika och utvecklade länder är 70-80 år. Orsakerna till denna ojämlikhet överskrider den strikt medicinska sfären. Det är främst kombinationen av aids och fattigdom som ligger bakom denna dödlighet.9,10 Inte mindre än 60 % av alla hiv-smittade människor på jorden lever i Afrika söder om Sahara11-25-26 miljoner människor. Tolv miljoner barn har förlorat minst en förälder, och i Zimbabwe är 20,1 % av alla vuxna smittade.11
En möjlig invändning mot vårt argument skulle kunna vara att förekomsten av denna globala ojämlikhet helt enkelt inte utgör ett problem för bioetiken. Dessa skillnader kan erkännas som skandalöst orättvisa men är politikernas, regeringarnas och de icke-statliga organisationernas ansvar, inte bioetikernas. Detta sätt att avvärja det bioetiska ansvaret bygger emellertid på ett bioetiskt koncept som blundar för det moraliskt relevanta komplexa sambandet mellan befolkningens hälsa och internationell rättvisa. Det reducerar bioetiken till den typ av tillämpad etik som blev dominerande från och med 1970-talet. Denna period gav upphov till en mycket sofistikerad, politiskt ofarlig och typiskt västerländsk bioetik, som huvudsakligen behandlade problem i utvecklade och rika länder. På senare år har etiker som Solomon Benatar12 , James Dwyer13 och Paul Farmer14 med rätta försökt bredda den bioetiska dagordningen. I en globaliserad värld hänger problemen med dålig hälsa i de outvecklade länderna samman med hur de utvecklade och rika länderna använder sin politiska, ekonomiska och vetenskapliga makt. Den samtida bioetiken kan därför inte begränsa sig till hur och under vilka villkor ny vetenskaplig utveckling kan tillämpas, utan måste också konfrontera frågan om denna utveckling bidrar till en mer rättvis värld.
En andra möjlig invändning mot vårt argument hänvisar till principen om fördelningsrättvisa och har formulerats i enlighet med utilitaristiska linjer av bl.a. Harris. Det faktum att vi inte har möjlighet att behandla alla patienter är inget argument för att kvalificera det som orättvist att behandla vissa av dem: ”Om odödlighet eller ökad förväntad livslängd är en nyttighet är det tveksamt etiskt att förneka vissa människor påtagliga nyttigheter för att vi inte kan ge dem till alla” (s. 529).2 Davis försvarar samma slutsats med ett något annorlunda resonemang. Att neka de rika en behandling som de har råd med eftersom de fattiga inte har råd med den ”är bara motiverat om det gör att de fattiga får det mer än marginellt bättre” (PW7).15 Den börda som de fattiga har på grund av tillgången till livsförlängande behandlingar för de rika väger mycket mindre tungt jämfört med det antal ytterligare levnadsår som de fattiga skulle förlora om livsförlängningen hindrades från att bli tillgänglig.
Båda de utilitaristiska argumenten är problematiska i två avseenden. För det första gör de ingen skillnad mellan rätten för (en minoritet av) Haves att behålla det de redan har, såsom vissa medicinska behandlingar av åldersrelaterade sjukdomar, och rätten att bli Have-mores genom forskning och utveckling för att förlänga den totala livslängden. Denna grundläggande skillnad mellan det verkliga och det potentiella har moraliska återverkningar i rättvisans ljus. Behandlingar som finns i verkligheten men som inte är tillgängliga för alla väcker med rätta frågor om fördelningsrättvisa. Potentiella behandlingar kräver däremot att man ställer sig frågor i förväg: för vilka mål utvecklas de? är de överhuvudtaget värdefulla, och för vem? vem kommer att gynnas? vem kommer att skadas? För det andra, genom att endast beräkna fördelar och bördor, eller bördor av olika vikt, försummar de den moraliska kvaliteten hos vissa tillstånd som i sig kan betraktas som felaktiga och orättvisa och som bör förhindras från att bli ännu mer felaktiga eller orättvisa. De förbigår viktiga moraliska principer om rättvisa och integritet. Genom att fokusera på hur man ska rättfärdiga fördelningen av medel som inte är tillgängliga för alla, åsidosätter vi hela frågan om ojämlikhet i chanser. Det ursprungliga problemet med varför vissa kan behandlas och andra inte kan behandlas beaktas inte längre. Denna moraliska blindhet påminner oss om historien om den franska drottningen Marie Antoinette, som 1789 konfronterades med en rasande folkmassa. När hon frågade vad som pågick fick hon veta att dessa människor svalt, eftersom det inte fanns något bröd. Hon svarade förvånat: ”Varför äter de inte tårta då?”. När det gäller att förlänga livslängden har vi inte att göra med behandlingar (ännu), utan med frågan om det är önskvärt med forskning och utveckling, och följaktligen med ekonomiska investeringar som inte kommer att minska dessa globala ojämlikheter i förväntad livslängd, eller, ännu värre, kan öka dem.
Vårt arbete för att förlänga livet bör därför inte skiljas från de mer grundläggande frågorna om integritet: Med tanke på problemet med ojämlikhet i dödsfallet, kan vi moraliskt sett ha råd att investera i forskning för att förlänga livet? Den samtida dagordningen för bioetik råkar till stor del definieras av dilemman och problem som väckts av västerländsk medicin och biomedicinsk forskning. Nyligen vädjade Lucke och Hall om mer samhällsforskning om allmänhetens åsikter om livsförlängning.16 Som en variant på deras förslag föreslår vi att det är relevant att känna till åsikterna om livsförlängande teknik hos alla de människor vars risk att dö före 40 års ålder skulle kunna minskas med ganska enkla, lågteknologiska metoder.