FALLREDOVISNING
En 56-årig koreansk man besökte vår avdelning i mars 2009 med en ettårig historia av multipla skorpiga erythematösa massor i ansiktet, på halsen och på vänster underarm (fig. 1). Patienten uppvisade inga symtom såsom klåda, smärta, ömhet, feber, viktnedgång eller nattsvettningar. Vid ett tidigare besök på ett kommunalt sjukhus 2005 hade han fått diagnosen B-cellslymfom på grundval av resultaten av en kirurgisk biopsi som utförts på en förstorad lymfkörtel i halsen. Därefter genomgick han nio cykler av CHOP (cyklofosfamid, adriamycin, vincristin och prednison), vilket resulterade i klinisk remission. År 2008 dök dock små röda papler upp i ansiktet och växte i storlek med en fastare konsistens än de ursprungliga erythematösa massorna. Nya lesioner utvecklades också senare på andra hudställen. Hans kliniska differentialdiagnos var obestämd, men man misstänkte hudmetastaser eller skivepitelcancer. En hudbiopsi utfördes då på en halsmassa.
Variabelt stora multipla skorpiga erytematösa massor av varierande storlek i ansiktet, på halsen (A & B) och på vänster underarm (C).
Histopatologiskt konstaterades basofila tumörceller som infiltrerade diffust in i den djupa dermis utan epidermalt engagemang. De små till medelstora runda tumörcellerna innehöll vesikulära kärnor, framträdande nukleoler och antog ett relativt monotont utseende (fig. 2). Immunohistokemiskt var de neoplastiska cellerna positiva för CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a och bcl-2 (fig. 3). CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzym B och EBV in situ uttrycktes dock inte, även om normala lymfocyter var positiva för CD8 och TIA-1.
Diffus och pandermal lymfocytinfiltration utan epidermisk inblandning (A: H&E, ×40). De runda tumörcellerna var små till medelstora med vesikulära kärnor och framträdande nukleoli och hade ett relativt monotont utseende (B: H&E, ×400).
Analys av CD3 (A), CD4 (B), CD5 (C), UCHL-1 (D), CD20 (E) och för aCD79a (F) och bcl-2 (G) (immunoperoxidasfärgning, ×400).
Komplett blodcellsantal, differentialcellsantal, urinanalys och leverfunktionstest (inklusive BUN/Cr) var normala liksom perifera blodutstryk och en benmärgsbiopsi var också normala. Datortomografi visade flera förstorade tumörmassor på halsen med lymfadenopatier på de interjugulära, submandibulära och submentala lymfkörtlarna.
Vi fastställer arten av detta fall, där både T- och B-cellassocierade antigener uttrycktes, genom att utföra multiplexa PCR-studier för att bedöma rearrangemanget av T-cellreceptor (TCR) gamma och immunoglobulin tung kedja (IgH). Dessutom granskade vi histopatologiskt biopsiprovet som togs 2005 från en halslymfkörtel och utsatte det för immunofenotypisk och genotypisk analys.
För den genotypiska analysen utfördes 35 cykler av två multiplexa PCR-reaktioner för omarrangemang av TCR gamma-genen på det DNA som extraherats från 8 µm stora snitt som deparaffiniserats. De primers som användes i Mix 1 PCR var: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). De primers som användes i PCR Mix 2 var: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) och samma tre föreningsprimer. Jurkatceller användes som positiva kontroller och ett tidigare negativt prov användes som negativ kontroll. Trettiofem cykler av semi-nested PCR för FRIII-J-segmentet genomfördes för IgH-genomföringar med hjälp av primrarna FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′) och VLJH(5′-GTG-ACC-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). De semi-nestade första primrarna var FRIIIA och LJH och de andra primrarna var FRIIIA och VLJH. RAJI-celler användes som positiva kontroller och ett tidigare negativt prov användes som negativ kontroll. TCR gamma-genrearrangemanget visade monoklonalitet vid cirka 200 bp i våra och de tidigare biopsiproverna, men IgH-genrearrangemanget visade ingen monoklonalitet i något av proverna (fig. 4).
T-cellreceptor gamma-genrearrangemanget visade monoklonalitet vid cirka 200 bp i våra och tidigare biopsiprover (A, B), men genrearrangemanget för tunga immunoglobulinkedjor visade ingen monoklonalitet i något av proverna (C, D).
Histopatologiska fynd av halslymfkörtelbiopsin som utfördes 2005 avslöjade förekomsten av basofila små till medelstora tumörceller som infiltrerade på ett diffust sätt som ibland bildade multipla knölar och utplåning av den normala arkitekturen, vilket liknade det som observerades i vårt hudprov. Den immunofenotypiska utvärderingen var starkt positiv för CD20 och svagt reaktiv för UCHL-1 i cytoplasman hos atypiska lymfocyter (fig. 5). Dessutom visade sig neoplastiska celler vara positiva för CD3 och CD4 och negativa för CD30 (fig. 6).
Den immunofenotypiska utvärderingen som utfördes på en halslymfkörtel som exciderades vid den biopsi som utfördes 2005, var starkt positiv för CD20 (A, ×400) och svagt reaktiv med UCHL-1 (B, ×400) i cytoplasman av atypiska lymfocyter.
Immunofenotypisk utvärdering från en halslymfkörtel som exciderades 2005 var positiv för CD3 (A, ×400) och CD4 (B, ×400) och negativ för CD30 (C, ×400).
Alla dessa fynd var förenliga med CD20-positivt perifert T-cellslymfom. Förmodligen hade sjukdomen återkommit i huden från systemisk sjukdom eller metastaserat från nodal sjukdom. Patienten behandlades med ifosfamid, metotrexat, VP-16 (etoposid) och prednisolon kemoterapiregim och visade partiell remission och minskning av massans storlek (fig. 7).
Patienten genomgick kemoterapi med ifosfamid, metotrexat, VP-16 (etoposid) och prednisolon och uppnådde partiell remission med minskning av massans storlek (A & B: ansikte, hals, C: vänster underarm).