DISKUSSION
Orala och topiska kalciumkanalblockerare (CCB) har nyligen visat sig sänka det anala vilotrycket genom att slappna av den inre analfinktern. Transporten av kalcium genom kalciumkanaler av L-typ är viktig för upprätthållandet av tonen i den inre analfinktern. Till skillnad från glyceryltrinitrat, som minskar den anala vilotonen genom att frisätta kväveoxid, minskar nifedipin (en kalciumkanalblockerare) sfinkterns tonus och spontana aktivitet genom att minska den intracellulära tillgången på kalcium. Oral administrering av CCB:er är förknippad med biverkningar som hypotoni och flush, vilket kan minska följsamheten. Topisk diltiazem och nifedipin är mycket effektiva och uppnår en läkningsgrad på 67 % för diltiazem och upp till 95 % för nifedipin. En nyligen genomförd randomiserad studie av vår grupp visade att topisk användning av 0,5 % nifedipin kunde uppnå fullständig läkning hos 96,7 % av patienterna, vilket inte skilde sig signifikant från den grupp som behandlades med intern sfinkterotomi. Problemet med tillfällig ”kemisk sfinkterotomi” är dock att analtrycket efter behandlingen stiger till nivåerna före behandlingen, vilket leder till en hög återfallsfrekvens. Återfall har rapporterats hos cirka 42 % av de patienter som behandlats med nifedipin. Det bör dock noteras att ovanstående läknings- och återfallsfrekvenser har rapporterats hos patienter med kroniska analfissurer.
Akut analfissur hos vuxna anses föregå kronisk fissur och vara mer analogt med pediatrisk analfissur i sin patologiska anatomi. Det är allmänt vedertaget att om akut analfissur behandlas aggressivt kan den läka och förhindra utvecklingen av kronisk fissur.
Såvitt vi vet finns det endast ett publicerat arbete som undersöker effekten av nifedipinsalva vid behandling av akut analfissur. I studien av Antropoli et al. behandlades 141 patienter lokalt med 0,2 % nifedipingel, var 12:e timme under 3 veckor. Kontrollgruppen som bestod av 142 patienter fick topisk gel med 1 % lidokain och 1 % hydrokortisonacetat. Fullständig remission av akut analfissur uppnåddes hos 95 % av de nifedipinbehandlade patienterna, jämfört med 50 % av kontrollgrupperna. Studien redovisar inte de uppföljda patienterna. Till skillnad från studien av Antropoli et al använde vi 0,5 % (i stället för 0,2 %) nifedipinsalva, behandlingsperioden var 8 (i stället för 3) veckor och vi inkluderade en relativt lång uppföljning av patienterna på 22,9 ± 14 (intervall 6-52) månader. Den höga graden av läkning (85,2 %) i vår studie efter 8 veckors behandling är möjligen relaterad till den långa behandlingstiden, med tanke på att den vanliga behandlingen av akut analfissur sträcker sig mellan 3 och 4 veckor. Denna höga läkningsfrekvens kan tillskrivas inte bara minskningen av trycket i analkanalen (betydande hos våra patienter) genom hämning av kalciumflödet till sarkoplasman i den inre analfinkterns sarkoplasma, utan även nifedipins antiinflammatoriska verkan. Experimentella studier tyder på att nifedipin har en modulerande effekt på mikrocirkulationen och en lokal antiinflammatorisk effekt, utöver relaxation av den inre analfinktern. Ur en annan synvinkel har laserdopplerflödesmätning visat att det bakre området av anoderm är sämre genomblåst än andra områden av anoderm. Det har spekulerats att ökad tonus i den inre sfinktermuskeln ytterligare minskar blodflödet, särskilt vid den bakre mittlinjen. På grundval av dessa fynd tros sprickor representera ischemisk ulceration. Eftersom oxidativ stress tros initiera och förvärra många sjukdomar, inklusive peptisk-ischemiska ulcerationer, skulle man kunna spekulera i att nifedipin skulle kunna främja den akuta läkningstakten för sprickor på grund av dess ytterligare fria radikaler-avskiljande egenskaper samt dess cytoprotektiva och peptiska sårläkningfrämjande åtgärder. Det krävs dock ytterligare studier för att belysa dessa potentiella terapeutiska egenskaper hos detta läkemedel vid läkning av såväl akuta som kroniska analfissurer.
En fiberrik kost i sig själv eller i tillägg till aktuella salvor utgör en del av behandlingen av akuta analfissurer. Eftersom vår studie omfattade patienter med akuta analfissurer som inte svarade på konservativ behandling bestående av avföringsmjukmedel, fiberrik kost och lokal bedövningskräm, är det omöjligt att tillskriva behandlingsframgången till fiberrik kost som vi uppmuntrade patienterna att fortsätta med.
Det bör understrykas att de två oläkta patienterna efter 8 veckors behandling och alla återfall under uppföljningen behandlades framgångsrikt med en ytterligare 4 veckor lång behandling med topikal 0,5 % nifedipin-salva. Den största begränsningen i denna studie är avsaknaden av en placebogrupp. Även om CCB inte har jämförts direkt i någon analys med en arm som betecknas som placebo, finns det två studier där nifedipin jämförs med antingen hydrokortison eller lidokain. En markant fördel av nifedipin jämfört med substanser som för närvarande anses vara likvärdiga med placebo har rapporterats, med en läkningsfrekvens på cirka 35 % i placebogrupperna. Vår studie har visat en läkningsfrekvens på 85,2 %, vilket är betydligt högre än den tidigare rapporterade frekvensen i placebogrupperna (35 %).
En annan nackdel i vår studie tyder på att behandling av akut analfissur med 0,5 % nifedipinsalva är behandlingslängden (8 veckor), som generellt sett anses vara längre än den typiska längden (vanligtvis 3-4 veckor). Även om denna förlängda behandlingslängd kan öka andelen patienter som inte följer reglerna, var det endast 3 av 31 patienter (10 %) som inte fullföljde den 8 veckor långa behandlingen i vår studie. Denna andel icke-kompatibla patienter är jämförbar med andelen i andra studier.
En intressant upptäckt i vår studie är det faktum att trots att den tillämpade dosen nifedipin (0,5 %) var minst dubbelt så hög som i tidigare studier, fanns det ingen ökning av biverkningar. Endast två patienter (7,4 %) uppvisade måttlig huvudvärk, som lindrades med paracetamol.
Slutsatsen är att topisk applicering av 0,5 % nifedipinsalva kan vara effektiv både för att behandla akut analfissur och för att förhindra att den utvecklas till kronicitet.