PMC

DISCUSSION

Vårt första syfte var att fastställa det diagnostiska värdet av Clarke-tecknet vid bedömning av CP hos patienter som genomgår artroskopisk kirurgi av orsaker som inte är relaterade till PF-leden. I idealfallet är de kliniska tester som är tillgängliga för en kliniker sådana som har både en hög grad av sensitivitet och specificitet. Ett exempel är Lachman-testet, som är 86 % känsligt och 91 % specifikt och allmänt accepterat som det mest giltiga kliniska testet för att fastställa det främre korsbandets (ACL) integritet.42 Våra resultat visar att CS var 39,1 % känsligt och 67,5 % specifikt, vilket är värden som ligger långt under tröskelvärdet för adekvat diagnostisk användbarhet. De är i själva verket praktiskt taget identiska med de 39 % sensitivitet och 67 % specificitet som Guanche och Jones43 noterade när de bedömde det prediktiva värdet av crank-testet för övre glenoidlabyralskada, vilket författarna drog slutsatsen att det inte hade ”något signifikant diagnostiskt värde överhuvudtaget.”

CS-värdet kunde inte heller uppvisa någon stark tendens när det gäller diagnostiska prediktiva värden. Även om det negativa prediktiva värdet för CS var ett något rimligt 80,0 % var det positiva prediktiva värdet endast 25,0 %. Enligt våra uppgifter skulle således en kliniker som förlitar sig på CS för en korrekt diagnos av CP ha fel 38,7 % (41/106) av gångerna. Vi skulle förvänta oss bättre prediktiva värden för ett kliniskt test som så ofta nämns i litteraturen och används av kliniker.

De mest värdefulla testerna som finns tillgängliga för klinikern är de som har höga positiva LR och låga negativa LR.39 I vår studie var det positiva LR för ett positivt CS 1,2. Det vill säga, patienter som verkligen hade CP hade 1,2 gånger så stor sannolikhet att få ett positivt CS som de som inte hade CP. Ett så litet positivt LR tyder på ett oklart och obetydligt test.44 Däremot har Lachman-testet ett positivt LR på 9,6,42 vilket indikerar en stor, ofta avgörande förskjutning av sannolikheten för att korsbandet är rupturerat.44 Dessutom var LR för ett negativt CS 0,9, vilket tyder på att patienter som verkligen hade CP hade en negativ CS-undersökning 90,0 % så ofta som de som inte hade CP. Uttryckt på ett annat sätt hade patienter som inte hade CP endast 1,1 gånger så stor sannolikhet att få en negativ CS-undersökning som de som hade CP. Återigen tyder den lilla förskjutningen i sannolikheten att få en negativ CS hos patienter som hade CP jämfört med dem som inte hade CP på en mycket ofullständig och obetydlig undersökning.44 Om man återigen använder Lachman-testet för att jämföra är den negativa LR 0,15,42 vilket indikerar en mycket stor förskjutning i sannolikheten för att korsbandet inte är rupturerat.44 Baserat på alla dessa statistiska resultat har CS ett mycket litet, om ens något, diagnostiskt värde för att upptäcka CP.

Vår litteratursökning gav endast 1 grupp45 som specifikt behandlade effektiviteten av CS för att diagnostisera CP. Elton et al45 erkände att validiteten och tillförlitligheten för många kliniska tester för CP inte hade fastställts och undersökte därför flera faktorer som vanligtvis används av kliniker för att bedöma CP, bland annat PF-ledssmärtor i anamnesen, Q-vinkeln, motståndsstyrka i knäets flexion-extension, full knäböjning, crepitus och patellar grind-testet (ett annat namn för CS). De jämförde de preoperativa kliniska testresultaten med artroskopiska bevis på CP hos endast 20 deltagare (jämfört med våra 106 deltagare). Deras mål var att fastställa vilka tekniker eller faktorer som visade en hög korrelation vid klinisk diagnostisering av CP. Av deras deltagare med artroskopiskt bekräftad CP hade 40,5 % ett positivt CS. Totalt 5 % av de matchade kontrolldeltagarna hade en falskt positiv CS, men det fanns inget guldstandardbevis för CP, eftersom dessa deltagare inte genomgick artroskopi för att bekräfta avsaknaden av CP. Våra dåliga diagnostiska värden för CS överensstämmer med dem som Elton et al.45

Vårt andra syfte var att presentera ett detaljerat historiskt perspektiv på CS och hur detta kan ha bidragit till förvirringen kring detta kliniska test. Faktum är att det inte finns några uppgifter i litteraturen om den ursprungliga beskrivningen eller uppkomsten av CS, vilket bäddar för feltolkningar med tiden. Som ett resultat av detta finns det många problem med CS, bland annat skillnader i fråga om vilka tillstånd och syndrom som testas och definitionen av ett positivt test, tillförlitlighet mellan testare, flera olika tekniker och varierande terminologi för CS och liknande tester.

För det första ger litteraturen motstridig information om vilka syndrom eller tillstånd som CS faktiskt bedömer och vad som utgör ett positivt testresultat. Chondromalacia patella är den vanligaste diagnosen som nämns i litteraturen och som resulterar i ett positivt CS, även om flera andra tillstånd också beskrivs som resulterande i ett positivt CS (tabell 3). Förvirringen förvärras alltså av att en enda klinisk diagnostisk teknik rapporteras för att bedöma sex olika tillstånd, inklusive CP. Man kan dock hävda att dessa tillstånd och syndrom inte alla är unika enheter och att patienter med smärta i PF samtidigt kan klassificeras som personer med mer än ett tillstånd. Därför varierar de tillstånd som resulterar i ett positivt test, vilket påverkar testets diagnostiska användbarhet. Dessutom är många författare oense om vad som utgör ett positivt test (tabell 4). Percy och Strother8 och Abernethy et al16 ansåg till exempel att enbart crepitus inte var ett tydligt diagnostiskt tecken på CP, medan Fulkerson14 hävdade att smärta med kompression av patella i full knäextension inte var ett tydligt bevis på ledsmärta. Litteraturen är full av den här typen av frågor om vad som anses vara ett positivt test och vad ett positivt test betyder kliniskt.

En annan anledning till att CS är mycket misstänkt är den inkonsekventa tekniken som praktiseras av undersökarna. Vi använde medvetet en enda undersökare med 24 års erfarenhet för att eliminera möjligheten av skillnader mellan undersökarna. Många författare är överens om att om CS utförs med för mycket manuellt tryck kan det vara smärtsamt och resultera i ett falskt positivt resultat hos nästan alla, även hos dem som inte har någon befintlig främre knäskada.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Många av samma författare nämnde också att om CS måste ingå i knäundersökningen bör det vara det sista testet som utförs för att undvika onödig smärta och rädsla hos patienten. Även om Garrick10 inte använde något namn för CS, hävdade han att det är onödigt smärtsamt att utföra denna manöver och att den har ett litet diagnostiskt värde under den fysiska undersökningen vid smärta i främre knäet. Följaktligen har två teorier beskrivits för att förklara varför CS kan vara så smärtsamt i friska knän, särskilt i avsaknad av CP. Flera författare6,9,13,35,48 trodde att synoviumet klämdes mellan patella och trochlea, medan Levine1 beskrev klämning av den supratrochleära fettkudden; båda typerna av klämning orsakar smärta och tolkas som ett positivt test för CP. Anekdotiskt sett har ett antal författare1,10,20,28,33,35,45,49 hänvisat till en hög andel falskt positiva resultat med CS och varnat för dess urskillningslösa användning. Våra resultat bekräftar dessa anekdotiska rapporter.

Teknikvariationer utgör ännu ett problem med CS, som kan utföras både vid full knäextension och vid olika flexionsvinklar (tabell 5). I vår studie valde vi att endast utföra den vanligaste tekniken som beskrivs i litteraturen som full knäextension och försökte inte med någon av flexionsteknikerna. Vid utforskandet av flexionsvarianterna utförde flera författare1,23,26 CS vid 10° till 20° flexion och lät patienten aktivt sträcka ut knäet medan undersökaren försökte motstå överlägsen rörelse av patella. Med denna variant fann DeHaven et al47 smärta hos 70 % av de patienter som trodde sig ha CP när det dynamiska patellakompressionstestet (samma som CS) utfördes vid 10° flexion. Författarnas diagnos av CP hos sina deltagare ställdes dock kliniskt utan hjälp av artroskopiska bevis. Vid tiden för deras studie var det ganska vanligt att använda termen chondromalacia patellae som en samlingsdiagnos för smärta i främre knäet. Detta ger upphov till allvarliga betänkligheter när det gäller tolkningen av de uppgifter som de rapporterade.

Den sista viktiga frågan som försvårar användningen och tolkningen av CS är antalet liknande tester i litteraturen som beskrivs under olika namn (tabell 6). Många av dessa andra tester har endast subtila skillnader, om några, från CS. I National Athletic Trainers’ Associations Athletic Training Educational Competencies21 anges till exempel ”grind test”. Detta testnamn är problematiskt eftersom det beskriver 2 olika PF-tester i utbildningsböcker: CS-testet,22,28 och ett annat test51 som vi för diskussionens skull kallar det ”passiva” patellofemorala kompressionstestet. Detta test liknar CS men förväxlas ofta med CS. Denna passiva patellofemorala kompressionsteknik innebär ett bakåtriktat tryck på patella och passiv manipulation av patella i alla riktningar; provocerad smärta är det enda positiva resultatet. Vanliga namn för detta test som är mycket lika, om inte samma, som några av synonymerna för CS är patellofemorala kompression,35 patellofemoral grind,51 patellakompression,26 passiv patellakompression,18 artikulär kompression,14 och endast namnlösa beskrivningar.4,6-9,24 Detta passiva PF-kompressionstest skiljer sig från CS genom att det inte finns något överlägset tryck på patella och ingen aktiv quadriceps-kontraktion. I grund och botten manipuleras patella passivt efter ett bakåtriktat tryck i ett försök att stressa de artikulära ytorna på både patella och trochlear groove i femoralen. Reid18 kanske insåg och fångade kärnan i en del av förvirringen genom att kalla CS för ”aktiv patellakompression” på grund av kontraktionen av quadriceps, jämfört med ett passivt patellakompressionstest. Det måste dock noteras att inga rapporter i litteraturen visar de diagnostiska värdena för det passiva patellakompressionstestet.