DISKUSSION
Svavelväte (H2S) är den primära kemiska faran vid naturgasproduktion.6,7 I en retrospektiv genomgång från olje- och gasindustrin i Kanada framkom 221 fall av H2S-exponering från 1969 till 1973, och 173 patienter transporterades till sjukhus. 14 offer (6 %) var döda vid ankomsten.8
Fynden i det här fallet är förenliga med exponering för H2S. Det fanns en historia av en lukt av ruttna ägg som utgick från rester på arbetsplatsen som tydde på H2S med tillhörande symtom och kliniska fynd, som tidigare beskrivits.9-11 H2S är en färglös gas med en karakteristisk lukt.12 Ihållande exponering för luftkoncentrationer på över 100 ppm ger dock lukttrötthet, vilket försämrar förmågan att upptäcka den karakteristiska lukten av ruttna ägg.12
Efter inandningsolyckan utvecklade patienten multiorganpåverkan som simulerade sepsis: akut andningssvikt, obtundation, leukopeni, neutrofili, onormal koagulationsprofil, njurinsufficiens, chock, hjärtskada och minskad hjärtminutvolym (en ejektionsfraktion på 30 %).9,13 Ett ihållande lunginfiltrat visade sig vara en organiserad pneumoni. Organiserande pneumoni kännetecknas av förekomsten av granulationsvävnad i de distala luftrummen som består av fibroblaster-myofibroblaster inbäddade i bindväv.14 När organiserande pneumoni är ett associerat kännetecken läggs termen ”bronchiolitis obliterans” till. Bronchiolitis obliterans organiserande pneumoni (BOOP) kan följa på en lunginfektion, läkemedelstoxicitet eller kan uppträda i samband med bindvävssjukdomar eller efter lung- eller benmärgstransplantation.15 Kryptogen organiserande pneumoni (COP), den idiopatiska formen av organiserande pneumoni (även känd som idiopatisk BOOP), är en distinkt klinisk enhet. COP har de dominerande dragen av pneumoni, snarare än en primär luftvägssjukdom.14 Den huvudsakliga behandlingen av BOOP är med en kortikosteroid vilket resulterar i en snabb klinisk förbättring och en klarning av opaciteterna på bilddiagnostik av bröstkorgen utan betydande följder.14,16
Skador på grund av H2S-exponering inträffar främst genom inandning. När föreningen väl har absorberats fördelas den i blodet och tas upp av hjärnan, levern, njurarna, bukspottkörteln och tunntarmen. Svavelföreningar är starkt irriterande för luftvägarna, vilket leder till rinorré, nysningar, halsont, väsande andning, andnöd, trängsel i bröstet, hemoptys och en känsla av kvävning.1 Svavelföreningar kan orsaka leukopeni och neutropeni,9,13 samt hjärtskada med förhöjda värden av troponin I och kreatinkinas.9,10 Mekanismen för H2S-toxicitet är relaterad till hämning av oxidativ fosforylering, vilket leder till en minskning av den tillgängliga cellenergin. Ett fenomen som kallas ”knockdown” rapporterades hos arbetare på oljefält för att beskriva en plötslig, kortvarig förlust av medvetandet i samband med minnesförlust, följt av omedelbar fullständig återhämtning. Detta fenomen inträffar vanligtvis efter kortvarig exponering för mycket höga koncentrationer av H2S.17
Varierade lungkomplikationer kan följa på inandningsskador. I en studie av 203 patienter med brännskador av första till tredje graden utvecklades lungkomplikationer hos 7,8 %, vilket ledde till ARDS (adult respiratory distress syndrome) hos 5,4 %.18 Organiserad lunginflammation kan uppstå efter inandning av giftiga ångor och kemikalier. Dessa patologiska förändringar är relativt välkända för patienter som har utsatts för relativt höga koncentrationer av någon lätt vattenlöslig, toxisk, inhalerad förening (inte unikt för H2S) och kan representera ett spektrum av inhalationskoncentrationer och allvarlighetsgrad. Det är intressant att notera att unilaterala lungavvikelser förekom i det aktuella fallet. På samma sätt hade 36 % av patienterna i den ovannämnda studien endast höger lunga involverad.18 Förekomsten av leukopeni och neutropeni i det aktuella fallet är också intressant. I en studie av kronisk exponering för H2S sågs det absoluta medelantalet vita blodkroppar, lymfocyter och neutrofiler vara betydligt lägre i den exponerade gruppen jämfört med kontrollgruppen.19
Patienten uppvisade tecken på neuropati vid uppföljningsbesök. Årliga neurologiska och neuropsykologiska tester under minst fem år rekommenderas för patienter med H2S-exponering på grund av de potentiella kroniska neurologiska följderna.20 Andra rapporter tyder på att tillfällig minnesförlust, uppmärksamhetsstörningar, avtrubbad affekt, permanent retrograd amnesi, brister i exekutiva funktioner, fördröjning av central informationsbearbetning och planeringsunderskott kan förekomma hos sådana patienter.17
Den huvudsakliga behandlingen är stödjande vård. Det finns rapporter som tyder på att tidig administrering av hyperbariskt syre, amylnitrit och natriumnitrit kan vara fördelaktigt.2,21 Amylnitritinducerad methemoglobinemi beror på kompetitiv bindning av hydrosulfidanjonen. Denna effekt reaktiverar och skyddar förmodligen cytokromoxidas.22 En av de toxiska effekterna av H2S är dock hämning av cytokromoxidas. Nitriter producerar methemoglobin som har en högre affinitet för H2S än för cytokromoxidas. Det resulterande sulfmethemoglobinet återgår så småningom till hemoglobin. Hyperbariskt syre kan i ett fåtal fallrapporter och djurstudier fungera som en adjuvant behandling hos patienter med kvarstående neurologiska skador eller syresättningsdefekter.23 Terapeutiskt utbyte av röda blodkroppar kan också användas för att behandla H2S-toxicitet på samma sätt som vid behandling av anilin, arsin, kloraminer, kolmonoxid, cyanid och methemoglobinemi.24
Då H2S är ett potentiellt problem vid transport och lagring av råolja är förebyggande åtgärder ytterst viktiga för att förhindra dödlig exponering för vätesulfidförgiftning. Personlig skyddsutrustning bör innefatta skyddsglasögon, andningsskydd eller utrustning och långärmade skjortor.25 Dessutom kan begränsning av exponeringen på arbetsplatsen och användning av en personlig säkerhetsgasdetektor bidra till att skydda anställda som arbetar med potentiell gasexponering. I en retrospektiv analys ansågs 77 av de 80 dödsfallen vara potentiellt möjliga att förhindra genom användning av ett H2S-larm eller bärbara mätare.26
Slutsatsen är att vi rapporterar ett fall av yrkesmässig exponering för H2S som ledde till akut andningssvikt, multiorganpåverkan som simulerade sepsis och organiserande lunginflammation. Diagnosen av vätesulfidförgiftning bygger huvudsakligen på den kliniska presentationen och exponeringen. H2S-förgiftning kan leda till bestående neuropsykiatrisk sjuklighet. Behandlingen förblir generellt sett stödjande och amylnitriter kan vara till nytta.